Le complicanze della Malattia di Crohn (MC),stenosi, tramiti fistolosi e ascessi o il fallimento del trattamento farmacologico costituiscono delle indicazioni all’intervento chirurgico. Le stenosi implicano una sintomatologia subocclusiva ingravescente che esita in una indicazione chirurgica assoluta, anche se spesso differibile nel tempo. La presenza di fistole enterocutanee o enteroenteriche non costituisce indicazione assoluta alla chirurgia a meno che non si tratti di fistole ad alta portata (> 400 ml / die), di fistole con l’apparato genitourinario, o di fistole che condizionino gravemente la qualità di vita del paziente. Gli ascessi necessitano normalmente di un drenaggio chirurgico, mentre sono suscettibili di terapia medica in una percentuale che non supera il 5% dei casi e deve essere accuratamente ponderata. Il loro eventuale drenaggio percutaneo è da evitare in quanto sono spesso localizzati tra le anse ileali o all’interno del meso.

La maggior parte dei pazienti affetti da MC necessita, nel corso della storia clinica, di un intervento chirurgico per la risoluzione di una complicanza (il 74 e il 96%, rispettivamente, a 10 e a 20 anni dalla diagnosi).

In passato, le tecniche chirurgiche usate consistevano soprattutto in procedure di bypass e resezioni intestinali “radicali” con ampi margini di resezione indenni da malattia. Questi interventi, altamente demolitivi, risultavano in una elevata mortalità ed in un alto tasso di complicanze postoperatorie. Inoltre, questi malati, a causa delle ripetute resezioni erano esposti ad un elevato rischio di malassorbimento fino allo sviluppo di una vera e propria sindrome da “intestino corto”. Tale sindrome è caratterizzata da un insieme di segni e sintomi legati ad una lunghezza totale di intestino tenue inadeguata a garantire una normale funzione fisiologica di assorbimento dei fattori nutrizionali. Il quadro clinico è costituito da diarrea e steatorrea da perdita di acidi biliari, gravi deficienze di liquidi ed elettroliti, ed anemia megaloblastica da deficit di vitamina B12.

La consapevolezza che la chirurgia non può assicurare la guarigione nè tanto meno prevenire la recidiva a lungo termine, ha modificato sostanzialmente l’approccio chirurgico in questa malattia. L’introduzione della stricturoplastica ha fornito un valido strumento per il trattamento delle stenosi con il massimo risparmio possibile di tessuto intestinale. Laddove, invece, si renda necessaria l’asportazione di un segmento intestinale (stenosi serrata senza lume residuo, fistola o ascesso), si ricorre ad una resezione di minima.

In questo caso, l’intervento consiste nell’asportazione del solo tratto intestinale sede della complicanza, lasciando in situ i segmenti intestinali adiacenti solo minimamente interessati da malattia.

Per le localizzazioni esofagea e gastrica della malattia, essendo queste rare, il tipo di intervento da effettuare viene valutato caso per caso.

Nei rari casi di interessamento duodenale, l’intervento in passato più frequentemente eseguito era una gastrodigiunostomia. Più di recente è stata introdotta una stricturoplastica duodenale, ma non esistono a tutt’oggi dati che mettano a confronto  le due tecniche chirurgiche.

Nelle localizzazioni ileali, in caso di fistole o ascessi originanti da un segmento intestinale malato, o in assenza di lume residuo si effettua una resezione di minima. Per stenosi con estensione massima attorno agli 8 cm viene praticata una stricturoplastica secondo la tecnica classica di Heineke-Mikulicz (Figura 1). 

Per stenosi ileali lunghe o stenosi brevi multiple e ravvicinate, che avrebbero imposto nel passato una resezione, è stata messa a punto una innovativa tecnica di stricturoplastica ileo-ileale isoperistaltica latero-laterale (fino a 50-60 cm).

Per stenosi brevi a ridosso della valvola ileocecale o che interessino una precedente anastomosi ileocolica si può evitare la resezione con un’altra tecnica di stricturoplastica innovativa, effettuando cioè una plastica ileocolica in allargamento (Figura 2).

Per stenosi lunghe dell’ultima ansa ileale o di una precedente anastomosi ileocolica la resezione può essere evitata se si pratica una stricturoplastica ileocolica isoperistaltica latero-laterale, anche questa tecnica rientra nelle così dette stricturoplastiche atipiche o non-convenzionali.

Nei casi di interessamento colico limitato si procede ad un intervento di colectomia segmentaria con anastomosi colocolica. Qualora la malattia colpisca il colon in modo piu diffuso si procede con un’eventuale colectomia (destra o sinistra) o con una colectomia totale. Qualora il retto fosse risparmiato, si può eseguire una ileo-retto anastomosi. Nei casi in cui il retto si presenta colpito dalla malattia, non essendo proponibili interventi di tipo restaurativo, il paziente va incontro ad una proctocolectomia con confezionamento di ileostomia definitiva.

Per quanto riguarda la malattia perianale in corso di MC le tecniche terapeutiche da mettere in atto sono ancora ampiamente dibattute. In linea generale si può dire che gli ascessi perianali vanno drenati, evitando un trattamento chirurgico curativo in prima istanza. Nel caso di fistole l’intervento da eseguire varia in funzione del tipo di fistola (sottomucosa, intersfinterica, transfinterica, soprasfinterica o extrasfinterica) e a seconda che il retto sia interessato o meno dalla malattia.

Qualora il retto non sia coinvolto dalla malattia: se la fistola è sottomucosa o intersfinterica si procede ad una fistulectomia, essendo questi due tipi di fistole associati ad un basso rischio di incontinenza dello sfintere anale.

Se la fistola è transfinterica o soprasfinterica, nel qual caso si avrebbe con la fistulectomia un elevato rischio di incontinenza, si posiziona un setone o si esegue un flap mucoso a chiusura dell’orifizio interno.

Infine se la fistola è extrasfinterica si deve valutare la cura della malattia prossimale.

Quando al contrario il retto è colpito dalla malattia si possono tentare le procedure sopra descritte in funzione delle caratteristiche delle fistole, ma spesso si rende necessario il confezionamento di una colostomia temporanea per consentire la guarigione del retto. Se, messe in atto queste procedure, i sintomi non regrediscono si potrebbe rendere necessario procedere con una resezione di retto. Se l’apparato sfinteriale dovesse essere in condizioni accettabili si può tentare una anastomosi colo-anale, mentre se lo sfintere anale non potesse garantire un’adeguata continenza questi pazienti sono destinati ad una colostomia definitiva.

In conclusione, la chirurgia conservativa sia sotto forma di resezione di minima che nelle diverse forme di stricturoplastica, convenzionali e non convenzionali, deve essere considerata oggi il trattamento di prima scelta per le complicanze della malattia di Crohn, offrendo risultati soddisfacenti a breve e lungo termine e riducendo i rischi di malassorbimento intestinale, sindrome da intestino corto e confezionamento di stomie.

Estratto dall'articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Dicembre 2001

Approfondimenti :

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