Circa il 50 % dei pazienti affetti da Colite ulcerosa ( RCU ) va incontro nel corso dell’evoluzione clinica della patologia ad intervento chirurgico, generalmente dovuto ad una complicanza della malattia. Nonostante questa elevata percentuale le modalità ed i tempi di intervento rimangono oggetto di discussione.

Esistono manifestazioni cliniche della RCU che sono da interpretarsi come indicazioni relative al trattamento chirurgico. Tra queste, il fallimento della terapia medica nel mantenere una remissione a lungo termine, il persistere dei sintomi in corso di terapia corticosteroidea o la loro ricomparsa alla riduzione della terapia, il manifestarsi di complicanze indotte dall’impiego di corticosteroidi (ipertensione, diabete, disturbi del metabolismo osseo), ed in età pediatrica l’impossibilità di garantire un buon livello di sviluppo somatico. In tutti questi casi si impone una stretta collaborazione tra chirurgo e gastroenterologo, senza mai prescindere dal coinvolgimento consapevole ed informato del paziente. Complessivamente le indicazioni relative costituiscono i tre quarti degli interventi chirurgici per RCU.

Indicazioni assolute per un intervento chirurgico sono invece l’addome acuto da megacolon tossico, da perforazione acuta libera o saccata, l’emorragia massiva, l’occlusione intestinale, la displasia o la degenerazione adenocarcinomatosa.

Il megacolon tossico si può manifestare sia in corso di RCU che di Malattia di Crohn, e la sua incidenza varia tra il 6 % ed il 13 % nei pazienti affetti da RCU. Per megacolon tossico si intende una dilatazione del colon, in particolare del traverso, che raggiunge un diametro maggiore dell’altezza di due vertebre lombari (nelle immagini radiologiche diametro maggiore di 6 cm). Le radiografie mostrano inoltre una perdita della normale haustratura. Si tratta di una vera emergenza in cui il quadro clinico è caratterizzato dal peggioramento delle condizioni generali, con aumento del dolore addominale e della febbre e dalla chiusura dell’alvo. Il paziente deve essere sottoposto a immediata terapia medica (riequilibrio idroelettrolitico, aspirazione nasogastrica continua, corticosteroidi in endovena e antibioticoterapia) e a ripetuti controlli radiologici dell’ addome per verificare la distensione colica. Se non si verifica un sostanziale miglioramento entro 24-48 ore bisogna ricorre alla colectomia d’ urgenza dato l’alto rischio di perforazione. La mortalità postoperatoria varia tra il 6% e il 16 %, ma in caso di perforazione raggiunge livelli 27-50 %. Complicanze gravi postoperatorie sono la sepsi (50 %), la formazione di fistole ed ascessi (33 %) e le infezioni di ferita (60 %).

La perforazione acuta è un evento abbastanza raro che può verificarsi sia in presenza di megacolon che in assenza di dilatazione acuta. Poiché in pazienti che assumono alte dosi di corticosteroidi le peritoniti possono svilupparsi senza evidenti segni peritoneali è opportuno un attento monitoraggio clinico. L’incidenza della perforazione è strettamente correlata con la gravità e l’estensione del primo attacco; se è molto severo la percentuale di casi passa dal 4 % al 9,7 %, salendo fino al 16 % se è interessato tutto il colon, e fino al 19,2 % se i due eventi coincidono (16). Il tasso di mortalità è elevato (circa il 16 %) e dopo una diagnosi di perforazione l’intervento chirurgico è inevitabile.

Una emorragia massiva, senza che un preciso punto di sanguinamento possa essere identificato e trattato endoscopicamente, ha una incidenza inferiore all’1% dei casi; dal momento che il 50% dei pazienti con emorragia colica ha un contemporaneo megacolon tossico deve essere sempre sospettata ed indagata la coesistenza delle due complicanze.

Una occlusione si verifica nell’ 11 % dei casi (34 % dei quali nel retto) ed è dovuta a stenosi per fibrosi della sottomucosa o più raramente per iperplasia mucosa; essa richiede una attenta valutazione, anche bioetica e radiologica, per escludere degenerazione carcinomatosa o una localizzazione colica del malattia di Crohn.

TECNICHE CHIRURGICHE 

Quando il quadro clinico richiede un trattamento di urgenza, l’intervento attualmente più praticato consiste nella colectomia totale (con risparmio dell’ileo distale) per consentire una eventuale successiva anastomosi ileo anale e nella confezione di una ileo-stomia con o senza una fistola cutanea del retto lasciato in sede.  

Tale intervento lascia aperta la possibilità di una successiva ricanalizzazione mediante una ileorettoanastomosi o una ileoanoanastomosi.

Quando un intervento viene eseguito in elezione le soluzioni chirurgiche sono molteplici. Di fondamentale importanza per indirizzare verso la scelta chirurgia migliore per il paziente è un accurato studio pre-operatorio che miri a valutare, oltre i dati ricavabili dagli esami diagnostici e la fondamentale diagnosi differenziale nei confronti della malattia di Crohn e delle Coliti Indeterminate, la funzionalità dello sfintere anale con l’esecuzione di una manometria e di una ecoendoscopia anorettale.

La proctocolectomia totale con ileostomia definitiva secondo Brooke,l’intervento maggiormente usato in passato e ancor oggi gravato dal minor tasso di complicanze postoperatorie, consente l’eradicazione di tutto il tessuto affetto da RCU, ma nel 40%-50% dei pazienti viene male accettata; viene quindi consigliata solo molto tardivamente per la creazione di uno stoma che, in pazienti spesso giovani, condiziona pesantemente la vita sociale e sessuale. Attualmente l’indicazione a questo tipo di intervento è limitata a casi che non siano candidabili ad altre procedure per incontinenza dello sfintere anale, che presentino un cancro al retto inferiore che non consenta un risparmio dell’apparato sfinterico, o a quei pazienti che non garantiscano un adeguato livello di accettazione della procedura e dei controlli che essa comporta nel corso degli anni. In questi casi si può eseguire un reservoir di Kock. Questa tecnica, pur evitando ai pazienti la necessità di un raccoglitore di feci esterno applicato alla stomia, per difficoltà chirurgiche e ragioni anatomiche è accompagnato da un elevato tasso di complicanze. Incontinenza della valvola, occlusione, e stenosi del reservoir portano al reintervento nel 40%-50% dei casI.

L’anastomosi ileo-anale endorettale con mucosectomia, proposta da Ravitch e Sabiston, consente il mantenimento della canalizzazione e della continenza unitamente al rispetto dell’innervazione parasimpatica della vescica e dei genitali, evitando problemi di incontinenza e disturbi della sfera sessuale. Le indicazioni a questo intervento sono abbastanza selettive e il risultato funzionale non è facilmente prevedibile.

Un’ulteriore possibilità è data dall’esecuzione di una colectomia totale con ileorettoanastomosi, intervento meno demolitivo che conserva la canalizzazione per via naturale. Questo intervento per essere valido richiede che il retto non sia gravemente malato, evenienza non frequente nei pazienti che arrivano al trattamento chirurgico per RCU. Oltre a ciò vi è la necessità di continuare la terapia medica e di prolungare la sorveglianza endoscopica dal moncone rettale per il rischio di sviluppo di cancro; complessivamente il 10 % dei pazienti necessita di resezione del retto per controllare la situazione infiammatoria e un altro 10 % deve eseguire una proctectomia per disturbi funzionali. Da un punto di vista funzionale, il numero di scariche quotidiane rimane mediamente elevato (da 3 a 6).

L’intervento che negli ultimi anni ha consentito di abbinare la radicalità dell’asportazione del tessuto malato e la conservazione della canalizzazione naturale è la proctocolectomia restaurativa con ileo-pouch-ano-anastomosi (IPAA). L’intervento consiste nell’asportazione di tutto il colon (se questo non era stato già asportato) e del retto, fino al pavimento pelvico, e nella confezione di un reservoir ileale (pouch) con le ultime anse ileali che viene anastomizzato all’ano previa asportazione della mucosa del moncone rettale residuo. Questo intervento richiede, al fine di proteggere la cicatrizzazione del reservoir ileoanale, l’esecuzione di una ileostomia temporanea che viene chiusa dopo 1- 2 mesi ed il paziente è in grado di riprendere una canalizzazione per via naturale (vedi Tabella 1).

In gruppi selezionati di pazienti l’intervento è stato eseguito in alcuni casi in un tempo unico senza il confezionamento della ileostomia laterale temporanea a discapito di un maggior rischio chirurgico.  Alcuni aspetti tecnici dell’ intervento sono ancora controversi ed in particolare non vi sono unanimi pareri sul tipo di pouch da utilizzare (conformazione a J, a S [Figura 1], W e H, in base alla disposizione delle anse ileali utilizzate).

Le esperienze riportate hanno fornito risultati contrastanti per le diverse tecniche, evidenziando come sia più importante la scelta di una metodica standardizzata con un elevato livello qualitativo chirurgico che non la conformazione utilizzata per la pouch.

In generale, la pouch a J avrebbe come vantaggi, essendo quasi sempre confezionata utilizzando una suturatrice meccanica, la semplicità e velocità di esecuzione, la adattabilità a tutte le conformazioni pelviche; a 6-12 mesi dall’intervento i risultati funzionali sono paragonabili a quelli delle altre pouch. Gli svantaggi sono dal rischio di sanguinamento postoperatorio sulla linea di sutura meccanica ed un volume ridotto nei primi 6 mesi con un numero maggiore di scariche giornaliere.

I vantaggi di una conformazione della pouch a S sono rappresentati da un volume ampio, dalla  presenza di un’ansa efferente che si dispone bene nel canale anale e dagli ottimi risultati funzionali al termine dell’intervento. Poiché deve essere eseguita con sutura manuale gli svantaggi sono legati alla maggior complessità e lentezza di esecuzione; inoltre un’ansa efferente troppo lunga può generare problemi di svuotamento.

I benefici di una conformazione a W sono legati al massimo volume per una pouch, ai migliori risultati funzionali nell’immediato postoperatorio. Gli svantaggi sono l’eccessiva lentezza per il suo confezionamento, il volume eccessivo per alcune conformazioni pelviche.

La pouch ad H viene utilizzata per convertire le anastomosi ileoanali dirette senza disconnettere l’anastomosi.

Un altro problema per quanto riguarda le scelte di tecnica chirurgica riguarda il confezionamento dell’anastomosi ileo-anale che può essere eseguita con sutura manuale dopo mucosectomia oppure con suturatrice meccanica. Utilizzando una suturatrice circolare si lasciano a livello dell’anastomosi 1-1,5 cm di mucosa anale che mantengono inalterato il rischio di recidiva di malattia e di degenerazione neoplastica a favore di minori complicanze postoperatorie in sede di anastomosi e di risultati funzionali migliori. Le basi fisiologiche dei migliori risultati riguardano il ruolo dell’epitelio di transizione dell’ano nella continenza sfinteriale, grazie alla sua sensibilità al dolore, al tatto e al calore.

Il tasso globale di morbilità postoperatoria varia dal 13% al 62%. Le complicanze settiche variano dal 5 % al 24 % e sono più che altro ascrivibili a infezioni di ferita. Le occlusioni intestinali a breve e lungo termine variano tra lo 0 % e il 30 %. Le stenosi dell’ anastomosi ileo-anale sono circa il 15% e nella maggior parte dei casi sono trattabili ambulatorialmente. Le disfunzioni genito-urinarie vanno dal 5% al 10%. Le pouchiti colpiscono tra il 15 e il 44% dei pazienti; sono normalmente definite clinicamente  Complessivamente i pazienti si attestano su di un numero di scariche medio di 3-4 al giorno e, nonostante le possibili complicanze, il tasso di smontaggio della pouch riguarda il 2%-16% dei pazienti.

Estratto dall'articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Dicembre 2001

Approfondimenti :

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