Oltre a quanto riportato in Tabella 1, nella pagina precedente, ci sembra opportuno spendere qualche parola in più a proposito delle manifestazioni più frequenti o su quelle clinicamente più gravi o importanti. 

Le blefariti rappresentano la patologia tra le più fastidiose anche se meno gravi da un punto di vista clinico e prognostico. Sono in pratica delle infiammazioni dei margini palpebrali, con arrossamento, gonfiore, formazione di croste, squame, ulcere. Si distinguono due tipi di blefarite: una ulcerativa, causata da una infezione batterica ( quasi sempre stafilococcica ) e una non ulcerativa ( squamosa o seborroica ) le cui cause non sono note ma che spesso è associata a seborrea del viso e del cuoio capelluto ( forfora ) oppure può essere di natura allergica o anche come effetto collaterale  da assunzione prolungata di farmaci.

La prima manifestazione è una sensazione di corpo estraneo nell'occhio con lacrimazione e sensibilità alla luce. Sono presenti prurito, arrossamento e gonfiore dei margini palpebrali. E' possibile avere perdita delle ciglia. Nella blefarite di tipo ulcerativo sono presenti croste che tendono a sanguinare quando vengono rimosse. Si possono formare delle piccole pustole alla base delle ciglia. Durante il sonno le palpebre si incollano a causa delle secrezioni che fuoriescono e che si seccano. Nella blefarite di tipo non ulcerativo si formano delle squame untuose sul margine palpebrale.

Il trattamento della blefarite si presenta difficile. Entrambe le forme sono soggette a ripetersi nel tempo e tendono a diventare croniche. Se non trattate correttamente si può avere perdita delle ciglia e formazione di cicatrici sulle palpebre, congiuntiviti ricorrenti e nei casi più gravi anche ulcerazione della cornea.

È buona regola non sfregare e non toccare gli occhi. Può essere necessario l’uso di colliri antibiotico-cortisonici o di una pomata oftalmica a base di antibiotico, ma di regola è buona norma una corretta igiene palpebrale. Le palpebre vanno lavate al mattino e alla sera con acqua tiepida, con appositi detergenti oculari, asciugandole con un asciugamano pulito. Eventuali secrezioni o formazioni cispose devono essere rimosse regolarmente usando garze imbevute in acqua tiepida o usando salviettine detergenti/igienizzanti. Nel caso della blefarite squamosa, spesso è necessario trattare anche la seborrea del viso e la forfora al cuoio capelluto.

Analogo discorso vale per le congiuntiviti che sono conseguenza di una blefarite ( blefarocongiuntiviti ). L’occhio rosso per congiuntivite può anche essere dovuto ad occhio secco, a sovrainfezioni o ad allergie che andranno trattate con terapie mirate.

Per "occhio secco" si intende il complesso di malattie oculari caratterizzate da alterazioni del liquido lacrimale e conseguente sofferenza delle strutture oculari superficiali.
Accanto alle forme dovute ad una ridotta produzione della secrezione lacrimale, ve ne sono altre provocate da alterazioni dei diversi componenti lacrimali, anche in presenza di una sufficiente componente acquosa. Il film lacrimale è un fluido che riveste la parte anteriore dell'occhio ed ha importantissime funzioni: mantiene la superficie della cornea regolare e levigata, cosa necessaria per la qualità della visione; permette gli scambi metabolici tra la cornea e l'aria; possiede un'azione disinfettante propria e come lubrificante rende possibili gli ammiccamenti delle palpebre. Assolve queste funzioni grazie anche alla sua composizione chimica estremamente complessa, costituita da tre strati: lo strato mucoso a contatto con gli epiteli corneale e congiuntivale; lo strato acquoso che rappresenta la parte quantitativamente più importante; lo strato lipidico che è il più esterno e ne impedisce l'evaporazione. Tutte le alterazioni di questa delicata struttura si traducono in una sintomatologia avvertita dal paziente come fastidiosa, dolorosa ed, a volte, invalidante che va sotto 

il nome di “disconfort oculare". Non esistendo una terapia che ripristini una secrezione lacrimale efficiente, si fa ricorso alle lacrime artificiali che riproducono, per composizione qualitativa e quantitativa, il film lacrimale normale. A seconda delle modificazioni patologiche o parafisiologiche del film lacrimale, possiamo ricorrere a lacrime artificiali che riequilibrano la componente acquosa, che hanno proprietà mucomimetiche tali da garantirne la permanenza sull'occhio, che sono abbastanza viscose da avere un effetto lubrificante, o che con la loro attività mucolitica possono essere utilizzate in quei casi in cui è evidente un eccesso di muco.

Proprio in considerazione del fatto che è spesso riscontrabile una riduzione del film lacrimale, l’uso di lenti a contatto deve essere opportunamente vagliato dopo visita specialistica. In alcuni casi le lenti a contatto potrebbero essere, infatti, controindicate ( specie si 

vi è anche associata una patologia corneale ), in altri casi potrebbe essere concesso un uso saltuario o parziale sicuramente associato ad uso di lacrime artificiali.

Le infiammazioni della sclera possono comportare anche dolore ( scleriti ) e lesioni, specie se recidivanti, intensa lacrimazione ed infiammazione marcata ( episcleriti - vedi figura 4 ).

La particolare esclusività che presentano le alterazioni della cornea nel Crohn, anche se non particolarmente diffuse, merita qualche nota aggiuntiva. E’ riportato in letteratura che le cheratiti sono praticamente presenti solo nella Malattia di Crohn e, sebbene non sia chiaro il meccanismo che sta alla base di questa associazione, rappresentano una delle manifestazioni iniziali della malattia. Tali alterazioni determinano un’irregolarità dell’epitelio corneale e la comparsa di infiltrati di tipo infiammatorio. Si tratta di alterazioni rilevabili solo ad un’esame biomicroscopico eseguito dal medico oculista a 2-3 mm dal margine corneale ( limbus ). Gli infiltrati vengono suddivisi in due categorie: epiteliali ( piccoli puntini color grigio pallido ) e subepiteliali ( irregolarità lamellare profonda ). E’ stato inoltre riportato da alcuni autori polacchi il caso di un paziente con Colite ulcerosa affetto da una grave ulcera corneale in cui è stato necessario un innesto di membrana amniotica.

In considerazione del possibile instaurarsi di una patologia corneale in corso di M.I.C.I. è opportuno che i soggetti affetti da ametropie ( miopia, ipermetropia, astigmatismo ) che intendano sottoporsi ad interventi di chirurgia rifrattiva ( oggi quasi esclusivamente effettuata con utilizzo di laser ad eccimeri ), valutino attentamente con il proprio specialista curante l’opportunità di effettuare il trattamento. Talvolta la necessità non è puramente estetica, ma correlata all’impossibilità ad utilizzare le lenti a contatto per i problemi precedentemente esposti. A tutt’oggi nella letteratura medica internazionale non vi sono descritti casi di pazienti con Malattia di Crohn o Colite ulcerosa sottoposti a chirurgia rifrattiva corneale in cui si siano verificate delle complicanze. Pertanto, allo stato attuale, in linea teorica il trattamento non sarebbe controindicato, anche se è sicuramente opportuno un attento esame preoperatorio volto ad escludere una particolare predisposizione a sviluppare patologie della superficie oculare che potrebbero rendere maggiore il rischio potenziale di complicanze post-operatorie.

Particolare menzione meritano le uveiti che rappresentano una manifestazione oculare presente sia nella Malattia di Crohn che nella Colite ulcerosa. Le donne risultano più colpite.

Le uveiti anteriori ( cioè quelle che interessano l’iride ) sono le più frequenti e nel 50 % dei casi sono presenti ad entrambi gli occhi 

( anche se possono presentare differente gravità ).

L’iridociclite è una forma non granulomatosa, tende a recidivare e presenta una minore incidenza dopo colectomia ( l’eventuale ricorrenza dovrebbe essere un’ulteriore indicazione per un reintervento ). Di solito le manifestazioni uveali non sono estremamente gravi, ma possono dar luogo a complicanze e sequele come la cataratta ed il glaucoma.

E’ stata riscontrata una concomitanza dell’uveite con altre patologie in corso di M.I.C.I. In particolare il paziente con malattia di Crohn che presenta un’uveite può presentare contemporaneamente una patologia di tipo articolare ( artriti ), della cute ( eritema nodoso ), dell’orofaringe ( stomatite afosa ) e del sangue ( anemia sideropenica ).

Nella Colite ulcerosa l’associazione di maggior riscontro con l’uveite è data dalla spondilite anchilosante. In alcuni casi l’uveite precede la colite, mentre in genere essa accompagna le esacerbazioni della malattia.

Le uveiti in corso di malattie infiammatorie croniche dell’intestino costituiscono lo 0,3 - 0,5 % di tutte le uveiti.

I più comuni sintomi delle uveiti comprendono l'ipersensibilità alla luce, l'offuscamento della visione, il dolore e l’arrossamento oculare. Una uveite può insorgere all'improvviso con rossore e dolore oculare oppure può comparire subdolamente con sintomi di lieve intensità ma graduale offuscamento della visione.

Le cause delle uveiti possono essere molteplici: possono essere la conseguenza di un'infezione ( virale, fungina, da parassiti ), di un trauma oculare; in molti casi però la causa rimane sconosciuta.

Come nel caso delle M.I.C.I. un’uveite può essere anche la conseguenza di una malattia interessante inizialmente sedi differenti dall'occhio.

Spesso le uveiti vengono scambiate per banali congiuntiviti; è quindi estremamente importante che i pazienti con arrossamento oculare, dolore e annebbiamento della visione vengano visitati da uno specialista. In tutti i casi sarà imperativo istituire un trattamento adeguato per ridurre i rischi di insorgenza di danni oculari permanenti.

Di solito la terapia prevede l'instillazione frequente di gocce oculari a base di steroidi e di dilatatori della pupilla ( midriatici e cicloplegici ) con lo scopo di ridurre l'infiammazione ed il dolore e prevenire le aderenze iride-cristallino. In caso di infiammazioni a carico degli strati profondi dell'uvea sarà necessario effettuare una terapia per via sistemica ( orale o parenterale ). Chiaramente, in caso di individuazione della causa, andrà istituita una terapia specifica.

Va sottolineato che le uveiti interessanti la parte anteriore dell'occhio ( irite e/o cicliti ) insorgono di solito abbastanza all'improvviso, tendono a durare 6-8 settimane e possono spesso, negli stadi precoci, essere messe sotto controllo con l'uso frequente di colliri. Nella maggior parte dei casi non è possibile individuare la causa di questo tipo di uveiti, per cui la terapia attuata essenzialmente una terapia aspecifica.

Le uveiti interessanti la parte posteriore dell'occhio ( coroiditi ) tendono invece ad insorgere in maniera più subdola, tendono a durare più a lungo e spesso sono più difficili da curare.

Nelle forme più gravi di uveiti, oltre alla terapia generale, può risultare necessaria la somministrazione di cortisonici iniettati in prossimità del bulbo oculare ( iniezioni sottocongiuntivali oppure retrobulbari, cioè nell’orbita ); se si manifesta un ipertono oculare o un glaucoma secondario, farmaci antipertensivi oculari ( ad eccezione delle prostaglandine che sono sconsigliate nelle forme post-uveitiche ).

Il cristallino in genere paga le conseguenze ( evoluzione in cataratta o aderenze con l’iride ) dei processi infiammatorii ( specie se ricorrenti ) o delle terapie locali e generali ( in genere da cortisone ).

A livello retinico è possibile il riscontro di infiammazioni della papilla ed otticopatie ( che comportano delle alterazioni funzionali il più delle volte rilevate dal paziente ).

Possibili le alterazioni di tipo vascolare ( vasculiti retiniche ) conseguenti a fenomeni tromboembolici o ad una risposta immunologica per una patologia concomitante in un altro distretto ( polmonare, muscolare, cutaneo ).

E’ opportuno ricordare che alcune patologie di cui abbiamo fatto cenno possono essere anche dipendenti dai farmaci utilizzati in 

corso di M.I.C.I. 

Oltre ai cortisonici, che come si diceva possono determinare la comparsa di cataratta e di glaucoma, l’uso prolungato di salicilati è stato a volte alla base di annebbiamenti visivi, a fenomeni di vasocostrizione delle arterie retiniche, ad emorragie in vari distretti, e ad una recrudescenza di blefarocongiuntiviti.

La visita oculistica nei pazienti con M.I.C.I.

Sulla scorta di quanto detto finora è ovviamente consigliabile che il paziente affetto da malattie infiammatorie croniche dell’intestino si sottoponga a periodiche visite oculistiche. La cadenza di tali consulti non è quantificabile in quanto varia da caso a caso. E’ opportuno comunque che anche quei pazienti che non accusano disturbi oculari si sottopongano almeno ai controlli consigliati a tutte le fasce 

della popolazione ( in età scolare, intorno ai 40 anni, in occasione di un cambio dell’occhiale, ecc. ) e che consultino un oculista in quelle circostanze in cui si manifestano alcuni sintomi che potrebbero essere dipendenti da alterazioni più o meno gravi dell’apparato oculare 

( si veda a tal proposito quanto riportato nella Tabella 2 ).

La visita oculistica nel paziente con M.I.C.I. non richiede particolari strumentazioni e deve prevedere oltre al controllo della funzione 

visiva e della refrazione almeno un esame biomicroscopico degli occhi, la misurazione della pressione intraoculare, l’esame del fondo oculare e della funzionalità lacrimale.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Maggio 2003