I corticosteroidi o cortisonici ( principalmente Prednisone, Prednisolone e Metilprednisolone ) rappresentano una classe di farmaci molto importante nella terapia delle malattie infiammatorie croniche intestinali. Essi sono derivati da sostanze di tipo ormonale già normalmente prodotte dall’organismo nella ghiandola surrenale e sono caratterizzati da una elevata attività anti-infiammatoria.

Il riconoscimento della loro efficacia terapeutica nelle M.I.C.I. risale a circa 50 anni orsono e, da allora, il loro utilizzo ha modificato grandemente la storia naturale delle malattie, che prima erano malattie di competenza prevalentemente chirurgica.

Il loro uso è tuttavia gravato da una frequenza piuttosto elevata di effetti collaterali anche seri e ciò ne limita almeno in parte un loro più ampio utilizzo.

Riportiamo qui di seguito le principali indicazioni all’uso dei cortisonici nel campo delle M.I.C.I. ed i loro principali effetti collaterali.

Indicazioni

Nella colite ulcerosa i cortisonici vengono di solito utilizzati nelle fasi acute o gravi secondo la classificazione clinica di Truelove.

Nelle forme moderate essi vengono introdotti solo dopo il fallimento di terapie a base di 5-aminosalicilico ed in genere vengono somministrati per bocca ad un paziente seguito ambulatoriarmente. In alcuni di questi casi, si può optare per la somministrazione intramuscolare.

Nelle forme di attacco grave, invece, la situazione del paziente è tale da rendere necessario un ricovero ospedaliero ed in questi casi la somministrazione dei cortisonici deve essere effettuata per via endovenosa, in unica somministrazione o per infusione continua.

Anche nella malattia di Crohn l’uso dei cortisonici è di grande utilità nelle fasi di attacco acuto della malattia e soprattutto nelle forme con un impiego clinico maggiore, tali cioè da rendere necessario un intervento terapeutico di efficacia più certa e più rapida rispetto al 5-ASA.  Va tuttavia sottolineato come in certe forme di malattia di Crohn caratterizzate da presenza (o dal sospetto) di fistole o ascessi l’uso dei cortisonici possa essere dannoso.

I cortisonici trovano invece scarsa applicazione nelle terapie di mantenimento di entrambe le malattie e ciò per tre motivi principali: in primo luogo una utilità dei cortisonici nel prevenire le riacutizzazioni di malattia non è mai stata dimostrata con certezza. In secondo luogo, di fatto disponiamo già di farmaci (il 5-ASA) utilizzabili in tal senso. Da ultimo, l’uso cronico di cortisonici è più frequentemente caratterizzato dall’insorgenza di effetti collaterali.

Controindicazioni

Situazioni in cui è sconsigliato l’uso dei cortisonici sono rappresentate dalla presenza di gravi infezioni o di ulcere gastroduodenali in atto.

In corso di gravidanza non vi è controindicazione assoluta nell’uso di cortisonici, se usata secondo le corrette indicazioni.

Effetti collaterali

I principali effetti collaterali dei cortisonici possono derivare principalmente da due situazioni: da una sospensione troppo brusca della loro somministrazione o da un uso prolungato di alte dosi.

Nel primo caso i disturbi principali lamentati dal paziente sono febbre, dolori muscolari e articolari, malessere generale. In rari casi è stato osservata anche una grave forma di edema celebrale. Questi sintomi da sospensione troppo rapida dei cortisonici possono avvenire solo se la terapia si è protratta ad alte dosi per un certo tempo e comunque vengono sempre prevenuti utilizzando appositi schemi di riduzione progressiva della dose amministrata.

Più frequenti e quindi più rilevanti sono gli effetti collaterali che si osservano nella terapia prolungata. Nella maggior parte dei pazienti trattati con dosi alte per settimane si può notare una alterazione nella normale distribuzione di grasso corporeo, una perdita relativa delle masse muscolari ed una ritenzione di liquidi. Ciò può comportare una certa alterazione dell’aspetto fisico del paziente con gonfiore del viso, accumulo di grasso dietro le spalle e sull’addome e riduzione della muscolatura, soprattutto a gambe e braccia. A ciò può accompagnarsi una certa tendenza all’aumento dei peli nelle donne ed una tendenza alla formazione di follicoliti (foruncoli) soprattutto nei giovani. Tutte queste alterazioni dell’aspetto fisico del paziente regrediscono alla riduzione della dose e tendono a scomparire alla sospensione della terapia.

Altri effetti collaterali meno avvertiti dal paziente ma talora più clinicamente rilevanti devono essere ben conosciuti dal medico per una loro efficace prevenzione o per un loro eventuale trattamento, se richiesto.

I cortisonici possono interferire con il normale equilibrio esistente nell’organismo tra liquidi ed elettroliti (Sodio, Potassio, etc.) in esso contenuti. Essi possono inoltre alterare i livelli di glucosio (zucchero) nel sangue, svelando una predisposizione al diabete o scompensando un diabete già noto. Poiché essi agiscono in parte sopprimendo le difese immunitarie del paziente trattato, i cortisonici possono in teoria predisporlo ad infezioni.

Più discusso e probabilmente molto sopravvalutato il rischio di induzione di ulcere gastroduodenali e gastriti.

Come già detto, essi possono portare ad una sofferenza muscolare, in rari casi grave e favoriscono lo sviluppo di cataratta all’occhio.

In molti pazienti essi producono un certo grado di eccitabilità nervosa che ne sconsiglia l’assunzione serale per evitare insonnia; in casi più rari si possono avere quadri di agitazione psichica meritevoli di trattamento specifico.

Un effetto collaterale importante ma che raramente comporta disturbi avvertibili dal paziente è l’effetto dei cortisonici nel metabolismo dell’osso. E’ ormai accertato che l’uso dei cortisonici altera l’osso inducendo una osteoporosi anche importante.E’ pertanto opportuno che il paziente che fa uso frequente di cortisonici o i soggetti che, pur facendo un uso limitato, presentano altri fattori di rischio per osteoporosi ( ad esempio le donne in menopausa) vengano seguiti attentamente in ambiente specialistico per questo problema.

E’ da ricordare inoltre come, nei bambini trattati con cortisonici, si assista ad un ritardato sviluppo ed a una riduzione o un arresto della normale crescita corporea.

Conclusioni

Una lettura di questo elenco di effetti collaterali può certamente essere causa di preoccupazioni e timori per il paziente che debba affrontare una terapia con cortisonici. Ci sembra perciò opportuno ricordare che gli effetti collaterali più gravi sono rari e che la maggior parte di essi può essere efficacemente combattuta o prevenuta con mezzi idonei dal medico che ha prescritto la terapia. In ogni caso, il medico valuta sempre le sue scelte terapeutiche sulla base dei vantaggi che possono essere ottenuti e dei possibili effetti collaterali che quelle scelte terapeutiche comportano.

Crediamo pertanto opportuno che il paziente si affidi con serenità al proprio specialista di fiducia e segua le terapie prescritte.

La conoscenza dei loro possibili effetti collaterali potrà pertanto essere utile soprattutto per un più precoce riconoscimento e una tempestiva segnalazione degli stessi al medico curante.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Marzo 1997 

Esistono cortisonici senza effetti collaterali?

Da molti anni i pazienti con asma o raffreddore allergico sono curati con forme topiche di steroide, che pur avendo una potente azione locale sono distrutti rapidamente dal fegato, con rapida scomparsa dal circolo e minori effetti collaterali sistemici ed una minore soppressione dell'asse ipofisi-surrene. 

Nella terapia delle M.I.C.I. sono stati presi in considerazione e utilizzati il Beclometasone dipropionato e la Budesonide.

Il Beclometasone dipropionato ( BDP )  è un cortisonico 500 volte più potente dell'idrocortisone, scarsamente idrosolubile, inattivato a livello epatico, dotato di alta affinità recettoriale con conseguente scarso assorbimento intestinale e assenza di inibizione dell'asse ipofisi cortico surrenalico. Studi clinici hanno dimostrato che in pazienti con Colite ulcerosa distale, clismi di BDP hanno la stessa efficacia di clismi di prednisone praticati una sola volta al giorno per 4 settimane. In un singolo studio la combinazione di Mesalazina più BDP clismi era superiore alla sola Mesalazina o al solo BDP in pazienti con colite distale.

La Budesonide è un cortisonico 200 volte più potente dell'idrocortisone, rapidamente metabolizzato dal fegato, che non interferisce con l'asse ipofisi cortico surrenalico. In pazienti con colite sinistra, la Budesonide somministrata in clismi alla dose di 2-4 mg per ml, diffonde entro 15 minuti alla flessura splenica e determina miglioramento clinico, endoscopico e istologico, sovrapponibile a quello ottenuto con i cortisonici tradizionali. 

Entrambi questi steroidi sono disponibili anche per somministrazione orale, in formulazioni a rilascio controllato.

Sia il BDP che la Budesonide rappresentano steroidi più sicuri e tollerabili, rispetto ai cortisonici tradizionali.