Il tubo digerente è stato da sempre considerato un difficile campo di applicazione per l’ecografia, ritenuta a lungo una metodica non adeguata per lo studio del tratto gastroenterico a causa del suo contenuto aereo. Ciò è dimostrato dal fatto che la presenza di meteorismo, che ostacola la progressione degli ultrasuoni, è la principale causa di insuccesso dell’ecografia dell’addome. Tuttavia, lo sviluppo tecnologico degli apparecchi ecografici e l’accresciuta esperienza degli ecografisti, hanno permesso all’ecografia di divenire in questi anni un valido strumento diagnostico in molte patologie intestinali, in particolare in quelle che determinano l’ispessimento delle pareti come le malattie infiammatorie croniche dell’intestino (IBD).

Diversamente dall’esame endoscopico che valuta la superficie mucosa (interna) della parete dell’intestino, l’ecografia permette di osservare il coinvolgimento dell’intera parete intestinale e l’eventuale presenza di alterazioni esterne alla parete. Sotto questo punto di vista, le potenzialità dell’ecografia si prestano soprattutto allo studio della malattia di Crohn, caratterizzata dalla infiammazione dell’intera parete intestinale, dal coinvolgimento di distretti intestinali difficilmente accessibili dall’endoscopia come l’ileo e dalla possibile presenza di complicanze estese oltre la parete intestinale come le fistole e gli  ascessi. Meno utile è il ruolo dell’ecografia nella colite ulcerosa.

Attualmente, l’ecografia nelle IBD vede tre principali indicazioni:

1 ) può essere impiegata come indagine di prima istanza preliminare ad indagini invasive (come la radiografia con mezzo di contrasto, la coloscopia e la tomografia computerizzata) in pazienti con sintomatologia addominale,

2) può essere utile per differenziare il morbo di Crohn da una colite ulcerosa e

3) è utile nel follow-up dei pazienti con IBD per valutarne l’estensione e le eventuali complicanze (Tabella I).

Tabella I

Le IBD sono infatti malattie caratterizzate da periodi di remissione e riacutizzazioni cliniche ed endoscopiche e i pazienti che ne sono affetti vengono sottoposti regolarmente a controlli endoscopici e radiologici, utili per pianificare correttamente la terapia ed il follow-up. Questi esami sono tuttavia invasivi e talvolta sconsigliati per l’esposizioni a radiazioni. Per tale motivo, l’ecografia rappresenta un’utile indagine complementare ed una valida alternativa nella diagnosi e del follow-up delle IBD.

Occorre tuttavia ricordare che l’ecografia intestinale è un’applicazione relativamente ‘nuova’ (ha solo 20 anni!) ed accolta ancora con scetticismo da alcuni medici e con eccessivo entusiasmo da altri (come tutte le ‘novità’!). In realtà ciò è dovuto al fatto che l’ecografia non fornisce una visione panoramica dell’intestino, è di difficile lettura da parte dei non ‘specialisti’ ed è legata all’esperienza dell’operatore probabilmente più di altre metodiche di imaging come la radiografia, la tomografia computerizzata (TC) e la coloscopia. Inoltre, l’esame ecografico dell’intestino è fortemente limitato nel paziente obeso, e nella valutazione della localizzazione anorettale, o in presenza di una malattia caratterizzata solo da lesioni superficiali come le erosioni aftoidi. In pazienti affetti da IBD che presentano queste condizioni l’esame ecografico dell’intestino può risultare del tutto negativo, anche in mani esperte.

ECOGRAFIA NELLA MALATTIA DI CROHN

L’impiego dell’ecografia nella malattia di Crohn non si limita allo studio della parete intestinale ma si estende alla valutazione delle complicanze intestinali della malattia come le stenosi, gli ascessi e le fistole.

Le pareti intestinali interessate dalla malattia appaiono ecograficamente di spessore aumentato, rigide, prive di attività peristaltica nel tenue e della normale austratura nel colon, e talvolta con scomparsa della normale ecostratificazione (Figura 1).

Tra queste caratteristiche, l’aumentato spessore delle pareti (variabile mediamente da 5 a 10 mm) rappresenta uno dei reperti più comuni, osservabile nella quasi totalità dei pazienti. Il riscontro di pareti intestinali con queste caratteristiche consente di diagnosticare correttamente la malattia di Crohn quando esso è presente in 80-96 pazienti su 100 (veri positivi o sensibilità: 80-96%) e porre erroneamente il sospetto della malattia quando essa è assente in 5-10 pazienti su 100 (falsi positivi o specificità: 90-95% (1-8).

Il reperto di pareti intestinali ispessite può essere utile per porre il sospetto clinico della malattia e può indicare la progressione dell’estensione dell’interessamento intestinale nei pazienti con malattia di Crohn nota (7,9,10).

Se da un lato la presenza di aumentato spessore delle pareti della anse rappresenta un reperto assai frequente della malattia di Crohn, esso tuttavia non è specifico essendo osservabile anche in altre malattie come l’appendicite, le coliti infettive, la diverticolite e i tumori dell’intestino. In questi casi tuttavia, le caratteristiche e la sede dell’ispessimento sono spesso differenti da quelle del morbo di Crohn. Assai poco studiato e pertanto di poca utilità è il ruolo dell’ecografia nella differenziazione tra malattia di Crohn e colite ulcerosa, soprattutto per caratterizzare le coliti ‘indeterminate’ (non Crohn e non colite ulcerosa) che rappresentano  circa il 10% delle IBD.

L’entità dell’ispessimento parietale ha un significato ancora controverso e comunque apparentemente non legato all’attività clinica e biochimica della malattia (7). Diversamente dallo spessore parietale, l’ecostratificazione della parete sembrano essere un criterio legato alla attività clinica della malattia. Infatti, nelle forme attive, le pareti intestinali sono più frequentemente ipoecogene, con perdita della regolare ecostratificazione (6). Frequentemente, in questi casi le anse sono conglobate in una massa infiammatoria talvolta difficilmente differenziabile da un ascesso.

L’ecografia permette di rilevare le principali complicanze addominali della malattia come le stenosi, gli ascessi e le fistole, ossia le principali indicazioni all’intervento chirurgico. In particolare la presenza di stenosi, osservabile come dilatazione delle anse a monte di un tratto di intestino con pareti ispessite e rigide, è rilevabile correttamente in oltre il 75% dei pazienti (11). L’accuratezza dell’ecografia nel rilevare questa complicanza è più elevata nei pazienti con stenosi severe al punto da richiedere l’intervento chirurgico (96%).

L’ecografia riveste un ruolo molto importante nella diagnosi degli ascessi addominali rilevabili correttamente nell’85% circa dei casi, con sensibilità maggiore per le raccolte della parete addominale e inferiore per quelle intraaddomnali profonde (11).

Benchè sia ampiamente documentata la possibilità di rilevare con l’ecografia la presenza di tramiti fistolosi entero-enterici, entero-vescicali ed enterocutanei l’accuratezza di questa metodica per questo tipo di complicanza è ancora controversa ed apparentemente dipendente dal tipo di fistola (la sensibilità è inferiore per le fistole entero-enteriche) (12). E’ possibile tuttavia che l’ecografia sia in grado di evideniziare tramiti fistolosi che sfuggono all’esame radiografico con mezzo di contrasto.

Altri reperti di comune riscontro nell’esame ecografico effettuato nel paziente con malattia di Crohn sono la presenza di linfonodi e l’ipertrofia del mesentere. Il significato clinico di questi reperti, verosimilmente legato all’intesità della flogosi intestinale, è a tutt’oggi ancora oscuro.

Un’altra indicazione dell’esame ecografico, tuttora oggetto di studi , è la possibilità di utilizzare il dato ecografico relativo alla parete intestinale per predire il rischio di ricediva dei pazienti. I dati attualmente disponibili hanno dimostrato che il mancato miglioramento dell’ispessimento parietale dopo l’intervento chirurgico per stenosi, è un indice prognostico sfavorevole ed espone i pazienti ad un maggior rischio di recidiva ( Fig. 2 ).

ECOGRAFIA NELLA COLITE ULCEROSA

La colite ulcerosa è un’affezione cronico recidivante che colpisce essenzialmente il colon con un’interessamento prevalentemente distale ed una prognosi strettamente legata all’estensione ed all’attività della malattia. La valutazione di questi parametri è stata, e viene ancora oggi affidata alla colonscopia totale con prelievi bioptici della mucosa ed al clisma opaco con doppio mezzo di contrasto. Spesso, tuttavia, queste indagini sono sconsigliabili nelle fasi acute della malattia a causa della maggior possibilità di complicazioni. In questi casi il trattamento viene impostato sulla base del quadro clinico e bioumorale

L’ecografia nelle fasi acute della malattia intestinale si è dimostrata di utilità sia per rilevare l’estensione della colite che per suggerire il grado di infiammazione della mucosa.

I reperti ecografici nella colite ulcerosa sono costituiti da un ispessimento parietale generalmente inferiore e più regolare rispetto a quello osservabile nella malattia di Crohn  e dalla scomparsa della normale austratura colica.

L’estensione dell’ispessimento parietale con la conseguente assenza di austra, riflette abbastanza accuratamente l’estensione della malattia intestinale determinata sia con clisma opaco che con scintigrafia (13,14). L’entità di ispessimento parietale nella colite è strettamente legata al grado di attività clinica, bioumorale ed endoscopica della colite ulcerosa ed è stato dimostrato che essa presenta una stretta correlazione con il grado di attività scintigrafica determinato mediante scintigrafia con leucociti marcati. Diversamente dalla malattia di Crohn, quindi, nella colite ulcerosa nella fase di remissione della malattia è presente una sostanziale normalizzazione dello spessore parietale. Fa eccezione a questo quadro l’estremo assottigliamento delle pareti osservabile in presenza di megacolon tossico, un quadro clinico attualmente di infrequente riscontro rispetto al passato.

Strettamente legato all’attività clinica della colite ulcerosa sono anche le caratteristiche dell’ecostruttura della parete intestinale. La colite ulcerosa è una patologia in cui l’infiammazione e l’edema interessano prevalentemente la mucosa che solo nelle forme piu’ severe interessano anche gli strati parietali più profondi. Il corrispettivo ecografico di queste alterazioni sono quindi costituite da un’ecostruttura parietale prevalentemente ipoecogena nelle forme severamente attive e dall’ecostruttura stratificata nelle forme lievemente attive e quiescenti della malattia.

Benchè non sia possibile rilevare con certezza la presenza di ulcere e pseudopolipi, l’ecografia ne può far sospettare la presenza sulla base dell’irregolarità del profilo interno del lume intestinale, del  grado di ispessimento della parete e della dilatazione dell’ansa.

Sulla base di queste osservazioni l’ecografia è stata proposta nel monitoraggio del trattamento della colite ulcerosa e i pochi studi che hanno valutato l’applicazione della metodica per questo scopo ne hanno dimostrato utilità con potenziale riduzione dei costi e del disagio dei pazienti dovuti all’esecuzione delle rettosigmoido-colonscopie.

Più recentemente anche la valutazione eco-Doppler del flusso splancnico ha confermato la possibilità di rilevare l’attività della malattia intestinale. In particolare, è stato dimostrato che l’attività clinica ed endoscopica della malattia si associa ad un incremento del flusso portale e dell’arteria mesenterica superiore e ad una diminuzione dell'indice di resistenza di quest'ultima (15,16). Benché tali reperti non siano specifici per la presenza di colite ulcerosa, essi possono essere impiegati nel follow-up della malattia.

CONCLUSIONI

L’ecografia delle malattie infiammatorie croniche intestinali è quindi una metodica che ha confermato in questi ultimi anni la sua utilità. In particolare, la assoluta assenza di invasività, la assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti rendono tale esame assai utile nel follow-up di queste malattie e consigliabile nella popolazione pediatrica e nelle donne in gravidanza affette dalla malattia di Crohn e colite ulcerosa. Inoltre, il fatto che l’ecografia delle anse non richiede necessariamente alcuna preparazione, la rende attuabile anche in condizioni di emergenza in particolare negli attacchi acuti di colite ulcerosa, e nel sospetto di occlusione intestinale o di raccolte ascessuali nella malattia di Crohn. La esecuzione di tale indagine consente quindi un rapido e corretto approccio diagnostico e terapeutico della malattia con ovvi benefici per il paziente.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Luglio 2002

Approfondimenti :

(per leggere l'abstract dell'articolo clicca sull'icona )

1) Sonnenberg A, Erckenbrecht J, Peter P, Niederau C: Detection of Crohn's disease by ultrasound. Gastroenterology 1992; 83: 430-434.

2) Pera A, Cammarota T, Comino E, Caldera D, Ponti V, Astegiano M et al: Ultrasonography in the detection of Crohn's disease and in the differential diagnosis of inflammatory bowel disease. Digestion 1988; 41:180-184.

3) Papi C, Iscaro D, Salvatori V, Bazuro GE, Koch MM, Capurso L: Sonographic evaluation of Crohn's disease. Ital J Gastroenterol 1989; 21:257-262.

4) Limberg B: Diagnosis of acute ulcerative colitis and colonic Crohn's disease by colonic sonography. J Clin Ultrasound 1989; 17: 25-31.

5) Schwerk WB, Beckh K, Raith M: A prospective evaluation of high resolution  sonography in the diagnosis of inlammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4:173-182.

6) Hata J, Haruma K, Suenaga K et al: Ultrasonographic assessment of inflammatory bowel disease. 

Am J Gastroenterol 1992; 87: 443-447.

7) Maconi G, Parente F, Bollani S, Cesana B, Bianchi Porro G: Abdominal ultrasound in the assessment of extent and activity of Crohn's disease: clinical significance and implication of bowel wall thickening. Am J Gastroenterol 1996; 91:1604-1609

8) Limberg B, Osswald B: Diagnosis and differential diagnosis of ulcerative colitis and Crohn's disease by hydrocolonic sonography. Am J Gastroenterol 1994; 89:1051-1057.

9) Di Candio G, Mosca F, Campatelli A, Bianchini M, D'Elia F, Dellagiovampaola C: Sonographic detection of postsurgical recurrence of Crohn disease. AJR 1986;146:523-526.

10) Brignola C, Belloli C, Iannone P, De Simone G, Corbelli C, Levorato M et al: Comparison of scintigraphy with indium-111 leukocyte scan and ultrasonography in assessment of X-ray-demonstrated lesions of Crohn's disease. Dig Dis Sci 1993; 38:433-437.

11) Maconi G, Bollani S, Bianchi Porro G: Ultrasonographic detection of intestinal complications in Crohn’s disease. Dig Dis Sci 1996; 41:1643-1648 

12) Gasche C, Moser G, Turetschek K et al. Prospective evaluation of transabdominal bowel sonography  for detection of specific intestinal complication in Crohn's disease. Gastroenterology 1997; A374

13) G.Maconi, S.Bollani, V.Imbesi: Utilità dell’ecografia nella valutazione dell’attività e del follow-up della colite ulcerosa. Argomenti di Gastroenterologia Clinica 1996; 9: 19-24.

14) Arienti V, Campieri M, Boriani L, Gionchetti P, Califano C, Giancane S et al. Management of severe ulcerative colitis with the help of high resolution ultrasonography. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2163-2169

15) Bolondi L, Gaiani S, Brignola C et al: Changes in splanchnic haemodynamics in  inflammatory bowel disease. Non invasive assessment by Doppler ultrasound flowmetry. Scand J Gastroenterol 1992; 27: 501-507.

16) Maconi G, Imbesi V, Bianchi Porro G: Doppler ultrasound measurement of intestinal blood flow in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1996; 31:950-953