Come deve essere controllato il paziente con malattia infiammatoria intestinale ( M.I.C.I.) in remissione?

Al momento non esistono dati evidence-based che consentano di dire quali sia l’intervallo ottimale di follow up clinco e quali siano  le metodiche da utilizzare per avere il miglior rapporto costo-beneficio e rischio-beneficio possibile.

Cercheremo qui di definire se, quando e come programmare ai nostri pazienti un follow up clinico,  bioumorale,  imaging ed endoscopico.

 

Quale follow up clinico ?

 

Tradizionalmente al paziente affetto da malattia infiammatoria intestinale in remissione viene programmato  un follow up clinico a scadenza prefissata con  frequenza variabile da centro a centro (in genere una visita ogni 6-18 mesi).

Recentemente si è cercato di valutare se in questi pazienti la possibilità di controlli open access sia più efficace rispetto al follow up programmato. Un articolo pubblicato nel 2000 su BMJ ha dimostrato che l’open access è in grado di ridurre significativamente (P<0.01) sia il numero delle visite ambulatoriali che - di conseguenza -  i costi di gestione (P<0.05), è più gradito al paziente e non peggiora i parametri di qualità di vita rispetto al follow up tradizionale; una successivo articolo che riportava i risultati di una intervista conferma che questo tipo di controllo risulta essere il più gradito anche per medici di base.

Criticità di questo approccio è la difficoltà per i pazienti di poter ottenere visite ambulatoriali con preavviso relativamente breve (pochi giorni) quando se ne presenti la necessità.

Nel 2001 è stata pubblicato su Lancet un lavoro che confrontava pazienti con colite ulcerosa seguiti con il follow up tradizionale con pazienti addestrati all’autoprescrizione.

Dei due gruppi dello studio uno era controllato secondo il classico follow up mentre per l’altro era previsto un training di self management, un  tentativo di autoprescrizione in caso di recidiva clinica e un eventuale follow up ambulatoriale a richiesta. Questo secondo approccio si è dimostrato efficace nell’abbattere i costi riducendo il numero di visite ambulatoriali da 2.9 a 0.9 per paziente per anno ; ha consentito un trattamento più precoce delle recidive ; si è rivelato più soddisfacente per i pazienti e non ha portato ad aumenti di morbidità.

Un successivo editoriale di commento pubblicato su Gut nel 2002 ha evidenziato come il lavoro coinvolgesse prevalentemente pazienti con forme distali (80%) e relativamente poco aggressive (5% di immunosoppressi) e come nel  gruppo di autoprescrizione le recidive siano comunque state del 12% superiori rispetto ai controlli, dato che non raggiunge la significatività statistica ma che non può essere ignorato.

Altri gruppi hanno cercato poi di valutare se un follow up infermieristico potesse migliorare la qualità di vita dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale : al primo controllo (semestrale) gli score per l’ansia e la depressione sembravano migliorare nei pazienti con il supporto infermieristico, ma il beneficio non è poi stato confermato al controllo annuale.

Un’altra rilevazione, per cercare di evitare la congestione degli ambulatori, ha cercato di valutare l’efficacia di un servizio telefonico che potesse filtrare i pazienti in remissione necessitanti solo di interventi verbali ; anche questa procedura sembra poter ridurre la percentuale di visite ambulatoriali, consentire un intervento più rapido in caso di recidiva clinica e personalizzare i programmi di cura.

Conclusioni.

Il follow up classico che prevede controlli ambulatoriali a frequenza prefissata ( ogni 6-18 mesi) è attualmente quello più seguito dai centri che si occupano di malattie infiammatorie intestinali.

Un follow up tipo open access sembra poter essere più efficace, meno costoso e più gradito sia al paziente che al medico di base rispetto a quello tradizionale a condizione che sia possibile attivare canali preferenziali per i controlli relativamente urgenti.

Un follow up programmato solo dopo un primo  tentativo di automedicazione (e dopo un periodo di addestramento specifico del paziente) potrebbe essere utile per le forme di colite ulcerosa distale non severa, ma il dato richiede ulteriori approfondimenti. 

L’offerta di un servizio telefonico potrebbe essere utile per filtrare pazienti che non necessitano di visita ambulatoriale e viceversa per controllare più rapidamente pazienti con recidiva clinica.

Al momento non è certo che un follow up infermieristico possa migliorare la qualità di vita dei pazienti.

 

Quale follow up bioumorale ?

 

Anche in assenza di dati sicuramente evidence-based nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale in remissione sembra corretto programmare un controllo annuale dell’ emocromocitometrico e dell’ elettroforesi proteica. Per questo prelievo il paziente beneficia dell’esenzione specifica per la sua malattia cronica ; il dato consente la valutazione – e l’eventuale reintegro – di  perdite ematiche occulte e una sia pur grossolana  verifica dello stato nutrizionale del paziente.

In assenza di sintomi il controllo degli indici di flogosi – il cui aumento secondo alcuni sarebbe predittivo di recidiva – non sembra comunque modificare l’approccio terapeutico.

Differente è il discorso sui controlli bioumorali necessari per i pazienti in terapia farmacologica cronica.

In sintesi e secondo una revisione comparsa nel 2002 :

- 5-Asa ( Mesalazina )

Gli effetti collaterali ematologici sono rari (neutropenia) e non è quindi raccomandato un monitoraggio formale dell’emocromocitometrico , da controllare solo in caso di comparsa di febbre, rash, ulcere del cavo orale o severa faringodinia. Nei pazienti con concomitante artrite reumatoide il rischio di neutropenia è invece più elevato e un controllo emocromocitometrico dopo tre mesi dall’inizio del trattamento è quindi indicato.

La nefrite interstiziale è rara complicanza della terapia con mesalazina ma rende comunque  raccomandabile un primo controllo della cretininemia  6 mesi dopo l’inizio della terapia e successivi controlli della funzionalità renale con frequenza annuale.

Gli effetti collaterali epatologici sono rari . Può essere utile un controllo della funzionalità epatica prima dell’inizio del trattamento, ma non è raccomandato un monitoraggio formale in assenza di sintomi.

- Azatioprina

Gli effetti collaterali ematologici sono ben noti. E’  indispensabile almeno un controllo emocromocitometrico ogni 15 gg nel primo mese di trattamento, seguito poi da controlli con frequenza trimestrale per tutta la durata della terapia. La comparsa di leucopenia prevede un aggiustamento posologico e la ripresa di controlli ravvicinati.

Gli effetti collaterali renali  sono rari e non necessario monitoraggio formale.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali epatologici sembra  utile un controllo della funzionalità epatica prima dell’inizio del trattamento , mentre un successivo monitoraggio formale non è indicato a meno che non compaiano sintomi suggestivi ( febbre,rash, prurito, ittero).

Non è neppure indicato un controllo sistematico dell’amilasemia in assenza di sintomi suggestivi di pancreatite acuta.

- Metotrexate

Gli effetti collaterali ematologici  non sono infrequenti e rendono  utile un controllo emocromocitometrico trimestrale.

Gli effetti collaterali renali sono  rari e non necessario monitoraggio formale

Gli effetti collaterali epatologici sono invece frequenti e rendono indispensabile un controllo trimestrale degli indici di funzionalità epatica ; in caso di aumento delle transaminasi è consigliato ravvicinare i tempi del successivo controllo (ogni mese) ; in caso di risalita persistente  per tre mesi consecutivi o per valori di transaminasi superiori a 120 bisognerà valutare l’opportunità di sospendere la terapia o di procedere ad epatobiopsia.

- Infliximab

Nessun monitoraggio bioumorale è formalmente necessario in assenza di sintomatologia.

- Ciclosporina

In caso di terapia orale cronica i controlli sono da programmare ogni settimana per il primo mese, ogni quindici giorni per il secondo mese, ogni trenta giorni nei mesi successivi e devono prevedere controlli dell’ emocromocitometrico, della funzionalità renale, della magnesemia e della ciclosporinemia.

- Steroide

E’ generalmente stimato che dosi di prednisone maggiori di 7.5 mg al giorno assunte a lungo provochino significativa perdita ossea. Sembra quindi corretto eseguire una mineralometria ossea (DEXA) all’inizio della terapia steroidea ; in caso di terapia prolungata controlli annuali saranno da programmare in pazienti con T score < di 0, controlli triennali in pazienti con T score > 0.

 

 

Quale follow up imaging ?

 

Non esiste alcuna tecnica di imaging il cui uso sia in qualche modo consigliato nel follow up del paziente asintomatico con MICI.

Esistono segnalazioni – in pazienti con colite ulcerosa - sull’utilità dell’ecoendoscopia nel prevedere le recidive  valutando l’ispessimento della parete rettale , sull’utilità dell’ecografia tradizionale per valutare la risposta  alla terapia e sull’utilità della RMN nel prevedere le recidive studiando le caratteristiche del grasso periviscerale del colon  ma nessuno di questi lavori ha forza sufficiente per consentire di pianificare un follow up imaging sistematico nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale  in remissione.

 

 

Quale follow up endoscopico ?

 

Le linee guida dell’ American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ritengono la colonscopia NON INDICATA nel follow up routinario delle malattie infiammatorie intestinali, fatta eccezione per il problema della sorveglianza che verrà trattato in altra sezione di questo testo.

The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) considera NON INDICATA la colonscopia  nei pazienti con colite ulcerosa o colite di Crohn in assenza di sintomi, a prescindere che tali pazienti siano o no in terapia farmacologica cronica.

In pratica :

- la colonscopia non deve essere mai proposta a un paziente con malattia infiammatoria intestinale in remissione clinica al di fuori dei protocolli di sorveglianza o di eventuali trials controllati.

- non è necessario controllare endoscopicamente le recidive di colite ulcerosa o di malattia di Crohn dopo che sia stata raggiunta la remissione clinica perché i dati al momento disponibili non indicano che  la guarigione endoscopica e quella istologica abbiano significato prognostico tale da dover essere perseguite.

 

Il controllo endoscopico delle malattie infiammatorie intestinali, sempre secondo le linee guida ASGE, è invece INDICATO  solo se una più precisa diagnosi o il riscontro di una variazione dell’estensione della malattia possono influenzare il management del paziente.

Questa definizione lascia un certo margine di arbitrio all’esaminatore ; senza tentare di esaurire l’intera casistica si segnalano a seguire alcune situazioni nelle quali il controllo endoscopico sembra correttamente indicato :

- per valutare l’estensione di malattia in coliti ulcerose e coliti di Crohn note che non abbiano però mai eseguito una pancolonscopia.

- per valutare  eventuali modifiche dell’estensione della malattia  in pazienti con  nota colite ulcerosa distale o sinistra che non rispondano (o lo facciano solo parzialmente) alla terapia topica.

- per valutare l’eventuale modificazione della diagnosi in una colite ulcerosa nota che non risponda alla terapia tradizionale (ricerca di  sovrapposizione di infezione da citomegalovirus, da clostridium difficile, etc).

- per valutare l’attività di malattia in un paziente con ematochezia,  proctite ulcerosa resistente alla terapia topica e possibile sanguinamento emorroidario (modificazione terapia vs legatura elastica).

- per valutare la possibilità di eventuali terapie perendoscopiche  (es. dilatazione di stenosi).

- per valutare l’ opportunità di iniziare terapie più “aggressive” in pazienti con sintomi clinici e dati bioumorali “dubbi”.

Il messaggio, al di là delle possibili opzioni da scegliere caso per caso, è comunque quello di programmare un controllo endoscopico nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale solo se il risultato dell’indagine ha qualche possibilità di modificare la strategia terapeutica in quel paziente

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Dicembre 2004

Approfondimenti :

1) William JC Cheung WY. Russel IT et al  

Open access follow up for inflammatory bowel disease : pragmatic randomised trial and cost effectiveness study

BMJ 2000  26;320(7234):544-8

2) Robinson A, Thompdon DG, Wilkin D et al 

Guided self-management and patient-directed follow up of ulcerative colitis : a randomised trial

Lancet 2001 22;358(9286):976-81

3) Moayyedi P

Helping patients to help themselves ; the future for management of ulcerative colitis

Gut 2002 51;3:309-10

4) Cunliffe RN, Scott BB

Review article : monitoring for side effects in inflammatory bowel disease

Aliment Pharmacol Ther 2002 16:647-662

5) Froehlic F, Larequi Lauber T, Gonvers JJ et al

Appropriateness of colonoscopy : inflammatory bowel disease

Endoscopy 1999  31(8):647-653

6) Appropriate use of gastrointestinal endoscopy

A consensus statement from the American Society for gastrointestinal endoscopy.

November 1997