Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) colpiscono normalmente persone giovani, che si apprestano a confrontarsi con le esperienze importanti della vita, condizionandone, talvolta pesantemente, le scelte.

In chi è portatore di una patologia cronica la decisione di affrontare la maternità e la paternità può suscitare dubbi e paure; la medicina attuale ha raggiunto livelli di conoscenza che permettono di fornire alcune risposte alle domande  e alle perplessità sull’andamento della gravidanza e sul futuro del neonato e un buon rapporto fra paziente e medico curante può aiutare a risolvere alcuni problemi e a scegliere con serenità. 

Quali  i quesiti più frequenti?

1) La malattia influisce sulla fertilità?

2) Quale il rischio di trasmissione della malattia al nascituro?                                             

3) Quali le influenze reciproche fra MICI e gravidanza?

4) Il trattamento è sicuro durante la gravidanza e l’allattamento?

1) Mentre nella Colite Ulcerosa la fertilità femminile risulta normale sia in condizione di attività che di remissione della malattia, le pazienti affette da Malattia di Crohn sembrano presentare una fertilità ridotta rispetto alla popolazione sana. Il minor numero di gravidanze segnalato dagli studi può essere dovuto sia a ragioni cliniche (l’infiammazione cronica e lo stato di malnutrizione possono indurre alterazioni del ciclo mestruale), sia alla paura e allo stress indotto dalla malattia o al consiglio di evitare la gravidanza dato da medici allarmisti (7).

La fertilità maschile non è condizionata dalla malattia ma  può essere  ridotta dalla terapia con salazopirina che determina un deficit della moltiplicazione, dell’attività e della mobilità degli spermatozoi; tale deficit è reversibile e si risolve dopo circa due mesi dalla sospensione della terapia.

2) Numerosi dati epidemiologici depongono a favore di una componente genetica nella origine delle MICI; alcuni studi hanno stimato il rischio di sviluppare la malattia per i figli di persone affette intorno all’8-9%; tale rischio aumenta se entrambi i genitori sono portatori di malattia ed è indipendente dal momento della diagnosi nel genitore (11). Va detto però che il rischio stimato è molto più basso rispetto ad altre malattie di cui è nota la trasmissione genetica (ad esempio diabete o emofilia).

3) Per quanto riguarda l’andamento della gravidanza, gli studi a nostra disposizione hanno dimostrato nelle donne affette da MICI un rischio aumentato di parto prematuro e il neonato può presentare un peso alla nascita più basso rispetto alla media; entrambi questi dati sono correlati all’attività della malattia.

Non è dimostrata alcuna influenza delle malattie croniche intestinali sulla salute del nascituro, e non è segnalato alcun aumento di malformazioni congenite né aumento di aborti spontanei (3,6,7). 

Dalla letteratura non emergono indicazioni specifiche riguardo al parto: nel caso di malattia in remissione è generalmente consigliato il parto normale, nel caso di malattia attiva, soprattutto se complicata da patologia perianale, è consigliato il parto cesareo. 

Alcuni lavori clinici pubblicati recentemente hanno considerato l’andamento della malattia intestinale nel corso della gravidanza e negli anni successivi dimostrando che non aumenta il numero di recidive rispetto alla popolazione di controllo (2,9); uno studio ha mostrato un minor numero di interventi chirurgici nelle pazienti affette da malattia di Crohn in relazione al numero di gravidanze(10).Questo dato può forse essere spiegato con la modificata risposta immunitaria indotta nella madre dalla gravidanza con una maggiore tolleranza immunologica (la madre “tollera” la creatura che porta in grembo che pure è immunologicamente diversa da lei) cui potrebbe essere legata una riduzione dei processi infiammatori.

Un indice predittivo importante dell’andamento della malattia nel corso della gestazione è rappresentato dall’attività della MICI al momento del concepimento: se la gravidanza inizia durante una fase di remissione, il rischio di recidiva durante la gestazione risulta sensibilmente ridotto.

Gli studi clinici hanno dimostrato che lo stato di inattività della malattia riduce i casi di parto pretermine e di basso peso alla nascita rispetto alla malattia in fase attiva; questo rende consigliabile la terapia in gravidanza secondo le indicazioni consuete per ottenere un buon risultato clinico (4).

4) E veniamo quindi all’ultimo problema: la sicurezza della terapia farmacologica.

I lavori scientifici hanno dimostrato che la mesalazina è un farmaco utilizzabile con tranquillità in gravidanza in quanto non aumenta il rischio di aborto spontaneo, di parto pretermine, né di malformazioni congenite; il suo uso non controindica l’allattamento al seno poiché la percentuale di farmaco che passa nel latte materno è molto bassa (3,8).

I corticosteroidi, utilizzati in molte patologie e quindi notevolmente studiati, non hanno dimostrato effetti negativi né sulla gestante né sul nascituro (5).

Anche la salazopirina è ritenuta un farmaco sicuro; è noto che può inibire l’assorbimento dei folati che vanno quindi integrati giornalmente.

L’azatioprina  passa nel sangue fetale in forma inattiva per cui il feto non è esposto agli effetti della sostanza rendendone l’uso possibile qualora indicato clinicamente; se la malattia è in remissione da tempo si è soliti sospenderne l’assunzione prima del concepimento (1).

L’uso della ciclosporina viene riservato a particolari condizioni cliniche per ritardare un intervento chirurgico resosi necessario.

Pochi sono i dati a disposizione riguardo metotrexate e  anti TNF per cui non vengono consigliati.

In conclusione le pazienti portatrici di MICI presentano nel complesso un’aspettativa riguardo alla gravidanza e alla prole simile alla popolazione generale. La probabilità di aborto o parto prematuro, come il decorso della malattia, dipendono in gran parte dall’attività della malattia al momento del concepimento. Il normale trattamento con 5ASA e steroidi non ha effetti dannosi sul nascituro e il mantenimento della remissione clinica rappresenta il fattore più importante per un regolare svolgimento della gravidanza e del parto.

Possiamo riassumere le raccomandazioni pratiche come segue:

-     è importante iniziare la gravidanza in una fase inattiva della malattia;

-     è opportuno continuare la terapia di mantenimento con salazopirina o 5ASA e in caso di recidiva aumentare i dosaggi o iniziare terapia steroidea anche sistemica al dosaggio efficace;

-     è utile programmare uno stretto controllo ostetrico nel terzo trimestre .

Un’informazione adeguata unitamente ad un rapporto positivo con i medici curanti e le strutture sanitarie può aiutare a fugare i dubbi e le ansie e permettere di affrontare con serenità e fiducia un’esperienza fondamentale come la maternità e la paternità.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Dicembre 2001

Approfondimenti :

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1) Alstead EM, et al: Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease  Gastroenterology 1990; 443-6 

2) Castiglione F, et al: Effect of pregnancy on the clinical course of a cohort of women with inflammatory bowel disease  Ital J Gastroenterol 1996; 28: 199-204

3) Diav-Citrin O, et al: The safety of mesalamine in human pregnancy: a prospective controlled cohort study  Gastroenterology 1998; 114: 23-8 

4) Fonager K, et al:  Pregnancy outcome for women with Crohn’s  disease: a follow-up study based on linkage between National Registries  Am J Gastroenterol 1998; 93: 2426-30

5) Fraser FC, et al:  Teratogenic potential of corticosteroid in humans  Teratology 1995; 51: 45-6 

6) Kornfeld D, et al: Pregnancy outcome in women with Crohn’s disease-  a population-based cohort study  Am J Obstet Gynecol 1997; 177:942-6

7) Mayberry JF, et al: European survey of fertility and pregnancy in women with Crohn’s disease: a case control study by european collaborative group Gut 1986; 27:821-5

8) Marteau P, et al: Foetal outcome in women with inflammatory bowel disease treated during pregnancy with oral mesalazine microgranules.  Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1101-8  

9) Munkholm P, et al: Disease activity courses in a regional cohort of Crohn’s disease patients  Scand J Gastroenterol 1995; 7: 699-06

10) Nwokolo CU, et al: Surgical resection in parous patients with distal ileal and colonic Crohn’s disease  Gut 1994; 35: 220-3

11) Orholm M, et al: Familial occurence of inflammatory bowel disease  N Eng J Med 1991; 324:84-8