Dimensioni del problema

E’ noto almeno dagli anni ‘30 del secolo da poco terminato che nei pazienti con colite ulcerosa il rischio di tumore del colon è più elevato rispetto alla popolazione generale, anche se ultimamente l’entità reale di questo rischio è stata nettamente ridimensionata. Infatti, le stime iniziali erano basate su quanto poteva essere osservato in pazienti seguiti presso grossi centri di riferimento americani, a cui venivano inviati i soggetti con malattia più grave e più difficile da curare.  Quando sono stati invece considerati tutti i pazienti con colite ulcerosa residenti in una determinata area geografica, includendo quindi anche quelli con forme di malattia più lieve, il rischio di ammalarsi di un tumore del colon è risultato molto minore. Negli ultimi anni una ricercatrice inglese ha analizzato per mezzo di sofisticate metodologie statistiche tutti i dati disponibili al riguardo e ha concluso che un paziente con colite ulcerosa ha una probabilità di ammalarsi di tumore del colon dell’’otto per cento dopo 20 anni dalla diagnosi e del 15% circa dopo trent’anni. In altre parole, più dell’80% dei pazienti con colite ulcerosa non  contrarranno mai questo tumore.

Va anche considerato che questi numeri rappresentano soltanto valori medi. Il rischio del singolo paziente è difficile da calcolare perché dipende, oltre dalla durata della malattia, da diversi altri fattori. Per esempio, è elevato soprattutto nei pazienti in cui la infiammazione è estesa a tutto il colon (pancolite) e molto più contenuto nei pazienti in cui è ammalato solo il tratto più “basso” (colite sinistra). Inoltre è più alto nei soggetti più anziani (anche a parità di durata della malattia) e in quelli con uno o più parenti stretti che hanno avuto a loro volta un tumore del colon.

Le notizie per quanto riguarda la malattia di Crohn sono molto più frammentarie. Alcuni studi sembrerebbero indicare che i pazienti in cui la malattia colpisce il colon hanno pure un rischio elevato di tumore, ma altri studi smentiscono questo dato.

A volte è stato rilevato che i pazienti con malattia di Crohn del piccolo intestino hanno un rischio aumentato di sviluppare un tumore in questa sede; in ogni caso il carcinoma del piccolo intestino è un tumore rarissimo e tale rimane anche nei pazienti con malattia di Crohn.

Non sembra invece fondato il timore che i pazienti con malattia di Crohn (anche quelli che assumono farmaci immunosoppressori come la azatioprina, il metotrexate o l’infliximab) abbinano un rischio aumentato di ammalarsi di tumori delle cellule del sangue come i linfomi.

Prevenzione del tumore del colon nei pazienti con MICI

In generale si possono adottare due strategie per prevenire l’insorgenza di un tumore: una, detta prevenzione primaria, consiste nel mettere in atto provvedimenti che impediscano o comunque riducano il rischio che il tumore si sviluppi (un tipico esempio è la campagna contro il fumo per la prevenzione del tumore del polmone). La seconda, detta prevenzione secondaria, consiste invece nell’identificare il tumore in fase iniziale, in modo che possa essere curato senza rischi e senza dover ricorrere ad interventi invalidanti o mutilanti (si pensi alla mammografia per la prevenzione del tumore al seno o al Pap test per il tumore della cervice uterina).

Per quanto riguarda la colite ulcerosa e la colite di Crohn, l’unico sistema che teoricamente può consentire di abolire definitivamente e con certezza la possibilità che insorga un tumore del colon è quello di asportare chirurgicamente il colon stesso (“colectomia profilattica”). In effetti, fino a quando, come si diceva sopra, si stimava che il rischio di tumore nei pazienti con colite ulcerosa fosse molto più elevato, questa era considerata una strada percorribile, ma alla luce delle nuove conoscenze è considerata da quasi tutti una condotta inaccettabile, visto che esporrebbe tutti i pazienti con colite ulcerosa ai rischi e ai disagi di un intervento chirurgico impegnativo e sarebbe inutile, come si diceva, almeno in 4 pazienti su 5.

Negli ultimi 30 anni è stata invece privilegiata la prevenzione secondaria, attuata mediante la esecuzione periodica di colonoscopie con biopsie multiple (“sorveglianza endoscopica”). 

Inoltre è allo studio la possibilità di operare una “chemioprevenzione”, mediante la somministrazione di farmaci potenzialmente in grado di inibire i processi cellulari che determinano l’insorgenza della neoplasia. In particolare, come di vedrà più avanti, è possibile che una azione preventiva in questo senso sia esercitata da una farmaco già di comune utilizzo nei pazienti con M.I.C.I., vale a dire il 5-ASA o mesalazina.

La sorveglianza endoscopica

Il presupposto di questa strategia risiede nel fatto che nei pazienti con M.I.C.I. l’insorgenza del tumore del colon è preceduta dallo sviluppo di una alterazione strutturale visibile soltanto con l’esame istologico, detta “displasia”. Pertanto, se si riescono ad identificare i pazienti con displasia e a operarli, si può impedire che questi pazienti sviluppino successivamente un tumore, evitando nel contempo di asportare il colon ai pazienti che non ne hanno bisogno.

Le modalità di esecuzione di questa “sorveglianza endoscopica” sono state codificate in maniera molto precisa di diverse Società Scientifiche. Con piccole differenze, la maggior parte di queste consigliano di eseguire colonscopie periodiche in tutti i pazienti con colite ulcerosa estesa oltre la riflessione retto-sigma, iniziando dopo 8-10 anni di malattia (che possono divenire 12-15 nei pazienti con colite sinistra). Attualmente molti esperti consigliano di sottoporsi a questi controlli, visti i dati di letteratura dubbi, anche ai pazienti con malattia di Crohn del colon. Gli intervalli fra le colonscopie variano, a seconda delle raccomandazioni, da uno a cinque anni, e vi è chi suggerisce, coerentemente con il fatto che il rischio di tumore incrementa con il passare del tempo, intervalli più distanziati all’inizio e sempre più ravvicinati successivamente.

Nel corso di queste colonscopie deve essere eseguito un numero elevato di biopsie (almeno 30-35 distribuite uniformemente in tutti i segmenti del colon), perché solo in questo modo si ha una elevata probabilità di identificare i pazienti con displasia; queste colonscopie dureranno quindi più tempo, rispetto a quelle che si eseguono abitualmente.

Se all’esame istologico si riscontra la presenza di displasia di “grave”, detta anche ”di alto grado”, o comunque di una displasia su una lesione rilevata visibile ad occhio nudo, verrà richiesto un secondo parere ad un altro istologo. In caso di conferma della diagnosi verrà consigliato al paziente di sottoporsi a colectomia; le probabilità che in questa situazione sia già presente un tumore sono infatti superiori al 30%. In caso di riscontro di displasia “lieve” o “di basso grado” in assenza di lesioni visibili ad occhio nudo la maggior parte degli esperti consiglia invece di eseguire controlli più ravvicinati, anche se qualcuno ritiene che anche in questi casi vada consigliato un intervento chirurgico.   

Utilità della sorveglianza endoscopica

E’ stato dimostrato che l’esecuzione della sorveglianza endoscopica consente di diagnosticare il tumore del colon in fase precoce, e quindi più facilmente curabile, nella maggior parte dei pazienti. Bisogna però tener presente che questo metodo di prevenzione non è infallibile. E’ stato calcolato infatti che, anche se la sorveglianza viene eseguita in maniera ottimale, circa un tumore su cinque viene comunque diagnosticato in fase più avanzata. Molti mettono anche in dubbio che sia possibile adottare su larga scala programmi di sorveglianza perfettamente aderenti ai consigli sopra descritti, per vari motivi. In primo luogo, una certa percentuale di pazienti è poco propensa a sottoporsi a frequenti indagini endoscopiche; è stato anche osservato che molti gastroenterologi sono poco convinti della reale necessità di attuare controlli così frequenti e soprattutto di eseguire un numero così elevato di biopsie. Inoltre l’esecuzione di colonscopie periodiche con i tempi e le modalità sopra descritte comporterebbe un aggravio (in termini sia di numero degli esami sia di tempo di esecuzione degli stessi) che non tutte le Unità di Endoscopica (già attualmente spesso oberate di lavoro) sarebbero in grado di sopportare. Infine, circa la metà dei tumori viene diagnosticato in pazienti che, dopo essere stati seguiti per un certo periodo presso centri specialistici, hanno poi deciso di non sottoporsi più a visite periodiche  e si sono presentati per un nuovo controllo solo alla comparsa dei sintomi del tumore. Questi pazienti chiaramente non potranno mai essere inclusi in programmi di sorveglianza.

Esistono altre possibilità di prevenzione?

Negli ultimi anni, alcune osservazioni hanno suggerito che la assunzione continua di 5-ASA (mesalazina), oltre a ridurre come noto il rischio di riaccensioni della malattia, possa esercitare anche una azione di prevenzione sulla insorgenza del carcinoma del colon. E’ stato fatto notare, per esempio, che in alcuni Paesi come la Danimarca, dove la percentuale di pazienti che assumono regolarmente questo farmaco è molto elevata, il rischio di carcinoma del colon su colite ulcerosa è particolarmente basso. Inoltre in uno studio inglese è stato rilevato che fra i pazienti con tumore del colon solo una minoranza assumeva regolarmente almeno 1,2 grammi al giorno di mesalazina, al contrario di quanto osservabile fra i pazienti con colite ulcerosa che non avevano sviluppato questo tumore.

Questi dati non sono considerati sufficienti per dimostrare una azione protettiva della mesalazina sull’insorgenza di tumore del colon tuttavia, in attesa che ulteriori studi possano chiarire definitivamente la questione, appare fortemente consigliabile che tutti i pazienti con M.I.C.I. assumano regolarmente la terapia di mantenimento con questo farmaco, prescritta dal proprio gastroenterologo..