Per il viaggiatore con o senza M.I.C.I., cibi e bevande rappresentano la maggior fonte di malattie dello stomaco e dell’intestino.

ACQUA

In paesi con scarsa igiene solo le seguenti bevande possono essere considerate sicure da bere: acqua bollita, bevande calde (thè o caffè) preparate con acqua bollita, bevande imbottigliate e gasate, birra, vino.

Il ghiaccio preparato con acqua di ignota provenienza dovrebbe essere evitato. È più sicuro bere da una cannuccia o dalla bottiglia direttamente che da un bicchiere di incerto lavaggio.

Comunque acqua presente sulla superficie della cannuccia o della bottiglia che verrà a contatto con la bocca potrebbe essere contaminata. Perciò la cannuccia e/o bottiglia dovranno essere asciutte e pulite.

In aree dove l’acqua è contaminata i viaggiatori non dovrebbero lavarsi i denti con acqua del rubinetto.             

TRATTAMENTO DELL’ACQUA

Il metodo più consigliato per rendere l’acqua sicura da bere è bollirla.

Portare l’acqua ad un punto di ebollizione vigoroso, e poi farla raffreddare senza aggiungere ghiaccio.

Ad elevate altitudini, far bollire vigorosamente l’acqua per pochi minuti ed usare disinfettanti chimici. Aggiungere un pizzico di sale o di acqua corrente da un recipiente ad un altro migliorerà il gusto. La disinfezione chimica può essere raggiunta con iodio o cloro. Lo iodio permette una più ampia disinfezione in varie circostanze. Per la disinfezione con lo iodio usare tintura di iodio.Questo disinfettante si può trovare in farmacia (leggere e seguire le istruzioni accluse).Se l’acqua è molto fredda riscaldarla o aumentare il tempo di azione dei disinfettanti. I centri per il controllo e la prevenzione delle malattie non danno raccomandazioni sull’uso di filtri portatili in vendita per la mancanza di risultati, indipendentemente dalla loro efficacia. Tenere presente che, comunque, molti organismi che provocano malattie, possono sopravvivere alle usuali temperature raggiunte dell’acqua calda di hotels di oltre oceano.

ALIMENTI

Dovrebbero essere scelti con cura. Ogni cibo potrebbe essere contaminato, particolarmente in aree di scarsa igiene.

In particolare insalate, verdure non cotte e frutta, latte non pastorizzato e prodotti caseari, mitili (cozze, vongole etc.). Se sbucci frutta da te, essa è generalmente sicura. Cibi che sono stati cotti e sono ancora caldi sono generalmente sicuri. Bambini più piccoli di 6 mesi dovrebbero essere allattati al seno o con formule in polvere preparate con acqua bollita. Alcuni pesci non sono sicuri anche quando cotti per la presenza di tossine nella loro carne. Pesce corallino, dei tropici, il pesce ladro, il pesce bandiera, la cernia, il pesce persico possono occasionalmente essere tossici per tempi non prevedibili se essi sono presi nella barriera dei tropici anziché in oceano aperto. Il barracuda ed il pesce palla sono spesso tossici, e generalmente non dovrebbero essere mangiati. Aree a più alto rischio includono le isole dell’ovest dell’India, e quelle degli Oceani Pacifico e Indiano, parte tropicale.

DIARREA DEL VIAGGIATORE

I sintomi tipici della diarrea del viaggiatore (DV) sono la diarrea, la nausea, il vomito, l’urgenza alla defecazione ed il malessere generale. La DV dura in genere 3-7 giorni.

Aree ad alto rischio includono paesi sottosviluppati dell’Africa, del Medio Oriente, dell’America Centrale. Il rischio di infezione varia dal tipo di alimenti e dalla provenienza: basso rischio in case private, alto rischio per alimenti assunti da venditori ambulanti. La DV è molto più comune nei giovani adulti che nella popolazione più anziana, senza differenza tra maschi e femmine. La DV è generalmente contratta attraverso la ingestione di cibi ed acqua contaminati da feci. Il migliore modo per prevenire la DV è di fare meticolosa attenzione alla scelta di cibi e bevande. I centri per il controllo e la prevenzione delle malattie non raccomandano l’uso di antibiotici per prevenire la DV perché essi possono causare ulteriori problemi.

Per il trattamento, dovrebbero essere somministrati liquidi orali a chi soffre di diarrea. Succhi di frutta, bevande leggere (preferibilmente senza caffeina) e crackers salati sono consigliati. È consigliato anche l’uso di soluzioni orali reidratanti. Evita invece prodotti caseari e tutte le bevande che non contengono acqua di qualità. I farmaci antimicrobici quali la Doxyciclina o il Bactrim possono accorciare la durata della malattia. Consulta il tuo medico per modalità di assunzione e dosi. Antidiarroici quali l’Imodium possono ridurre il numero delle scariche di diarrea, ma possono causare complicazioni a persone con serie infezioni. È importante per il viaggiatore consultare un medico per il trattamento della diarrea nei bambini e nei giovani perché alcuni dei farmaci menzionati non sono consigliati per la loro età.

Il più grande rischio per i bambini e specialmente per i giovani è la disidratazione. La prevenzione della disidratazione attraverso la somministrazione di zuppe, sottili porri, ed altre bevande sicure è consigliato.  

A bambini con diarrea, che manifestano segni di moderata disidratazione quali sete e irrequietezza, dovrebbe essere somministrata una soluzione di reidratazione per via orale. Questa consiste in un pacchetto di sale e carboidrati che dovrebbero essere preparati seguendo le istruzioni del pacchetto e usando acqua bollita o trattata. Tutto questo è largamente disponibile all’estero. Se si manifesta diarrea con sangue, disidratazione, febbre, o vomito persistente, cerca l’immediato aiuto di un medico. Molti episodi di DV si risolvono in pochi giorni. Come per tutte le malattie è meglio consultare il medico piuttosto che tentare di fare da se specialmente in caso di donne gravide e bambini. I viaggiatori dovrebbero cercare l’aiuto del medico se la diarrea è severa e con sangue, se non si risolve entro pochi giorni, o se si accompagna a febbre, sensazione di freddo, o se il viaggiatore è incapace di trattenere la quantità di liquidi assorbiti è perciò si disidrata.

· EPIDEMIOLOGIA

La DV è una sindrome caratterizzata da un incremento di due volte o più nella frequenza dell’espulsione di feci non formate.

I sintomi comunemente associati alla DV sono crampi addominali, la nausea, l’eruttazione, l’urgenza alla defecazione, la febbre, il senso di malessere. Episodi di DV cominciano di solito improvvisamente, insorgono durante il viaggio o subito dopo il ritorno a casa, e sono generalmente di breve durata. Il fattore di rischio più importante è la località di destinazione del viaggiatore. Le percentuali di attacchi comunemente riportati oscillano tra il 20-50%. Destinazioni ad alti rischio sono molti dei paesi in via di sviluppo dell’America Centrale, Africa, Medio Oriente ed Asia. Destinazioni a rischio medio includono molti paesi del Sud Europa e poche isole dei Caraibi. Destinazioni a basso rischio includono il Canada, il Nord Europa, l’Australia, la Nuova Zelanda, gli Stati Uniti alcune altre isole dei Caraibi.

La DV è lievemente più comune in giovani adulti che negli anziani. Le ragioni di questa differenza non sono conosciute, ma possono includere una mancata immunità acquisita, modi di viaggiare più avventurosi e differenti abitudini ad alimentarsi. La acquisizione della DV avviene attraverso l’ingestione di acqua o alimenti inquinati da feci.

Possono essere implicati cibi cotti e non cotti se manipolati impropriamente. Cibi particolarmente a rischio includono: alimenti crudi o non cotti e pesce, frutta e vegetali crudi, acqua del rubinetto, ghiaccio, latte non pastorizzato e prodotti caseari. Bevande sicure includono quelle gasate e imbottigliate., birra, vino, caffè o tè caldi, acqua bollita o trattata con iodio o cloro. Il luogo ove è preparato il cibo sembra essere una variabile importante. Case private presentano rischio meno elevato di ristoranti e di venditori ambulanti.

La DV tipicamente si presenta con 4-5 scariche al giorno di feci acquose o poco formate. La durata media della diarrea è di 3-4 giorni. Il 10% dei casi dura più a lungo di una settimana, approssimativamente il 2% dura più di 1 mese e poco più dell’1% dura più di 3 mesi. La diarrea persistente è perciò abbastanza non comune e può differire considerevolmente dalla DV acuta per quanto concerne l’eziologia e i fattori di rischio. Approssimativamente il 15% delle persone colpite presentano vomito, ed il 2% - 10% possono avere diarrea accompagnata da febbre e/o feci ematiche. I viaggiatori possono presentare più di un attacco di DV durante un singolo viaggio. La DV raramente è mortale.

· EZIOLOGIA

La causa primitiva della diarrea del viaggiatore è rappresentata da agenti infettivi. I viaggiatori da paesi industrializzati a paesi in via di sviluppo presentano un rapido, drammatico cambiamento nel tipo di organismi del loro tratto intestinale. Questi nuovi organismi spesso

includono patogeni intestinali potenziali. Soggetti che sviluppano diarrea hanno ingerito una quantità di organismi virulenti sufficientemente elevata da sopraffare i meccanismi di difesa individuali.

· BATTERI PATOGENI INTESTINALI

In tutti i paesi ove sono state condotte indagini, l’Escherichia coli enterotossico (ECET) rappresenta l’agente eziologico più comune della DV. L’ECET provoca diarrea acquosa con crampi e febbre moderata o assente. La gastroenterite da salmonella è una malattia ben conosciuta che si presenta in varie parti del mondo. Nelle nazioni industrializzate, questo largo gruppo di organismi è la causa più comune di diarrea associata ad alimenti. Nei paesi in via di sviluppo, la proporzione di casi di DV causata da salmonelle non tifoidee è varia ma non è alta.

Le salmonelle possono causare anche dissenteria caratterizzata da feci di piccolo volume contenente muco e sangue. Le shigelle sono ben conosciute come agenti della dissenteria bacillare. Esse rappresentano la causa della DV in più del 20% dei viaggiatori nei paesi sottosviluppati.

Il campilobacter digiunale è una causa comune di diarrea nel mondo; esso è responsabile di una piccola percentuale di casi di DV, alcuni dei quali con diarrea ematica. Il vibrione paraemolitico è assorbito con la ingestione di pesce crudo o scarsamente cotto ed è stato la causa della DV in passeggeri su navi da crociera nei Caraibi o nei giapponesi che viaggiavano in Asia. Altri batteri patogeni meno comuni includono: l’Escherichia coli, la Yersinia enterocolitica, il Vibrione del colera 01,0139 e verosimilmente l’Aeromonas idrifila.

· VIRUS PATOGENI DELL’INTESTINO: ROTAVIRUS E VIRUS NORWALK

Non solo batteri ma anche virus possono provocare la DV. In 6 studi il 36% della DV era associata a rotavirus nelle feci. Comunque un considerevole numero di viaggiatori asintomatici hanno anche rotavirus, e più del 50% di persone asintomatiche con infezione da rotavirus presentano anche patogeni non virali. Dal 10 al 15% dei viaggiatori sviluppano evidenza sierologica di infezione con virus Norwalk. È meno chiaro il ruolo degli adenovirus, astrovirus, coronavirus, enterovirus, ed altri agenti virali nel causare la DV.

· PARASSITI PATOGENI DELL’INTESTINO

I pochi studi che hanno incluso anche l’esame di parassiti rivelano che più del 6% delle persone con diarrea del viaggiatore hanno una Giardia Lamblia, e più del 6% l’Entoameba hystolitica. Recentemente in casi sporadici di DV è stata riconosciuta la Cryptosporidia.

· CAUSE NON CONOSCIUTE

Nessun dato è stato presentato per supportare cause non infettive della DV quali affaticamento, altitudine, modificazioni della dieta etc. La evidenza corrente indica che in quasi tutti i casi, fatta eccezione per pochi, uno o più agenti infetti causano la DV. Comunque anche applicando i migliori metodi correnti per la determinazione di batteri, virus e parassiti, il 20%-50% dei casi con DV rimane ad eziologia sconosciuta.

· PREVENZIONE

Vi sono 4 possibili approcci alla prevenzione della DV. Essi includono: 1) le istruzioni concernenti il consumo di cibi e bevande; 2) l’immunizzazione; 3) l’uso di farmaci non antimicrobici; 4) l’uso di farmaci non antimicrobici a scopo profilattico.

I dati indicano che l’attenzione meticolosa al consumo di cibi e bevande come sopra menzionato può ridurre lo sviluppo della DV. Molti viaggiatori incontrano difficoltà nell’osservare le restrizioni dietetiche richieste. Non vi sono vaccini disponibili e non ve ne saranno nei prossimi 3 anni contro la DV. Numerosi agenti antimicrobici sono stati proposti per la prevenzione della DV.

Studi controllati disponibili indicano che l’uso profilattico di difenoxina, il metabolita attivo del difenossilato, attualmente incrementa la incidenza della DV, oltre a produrre altri effetti collaterali indesiderati. Agenti antiperistaltici (Imodium) non sono efficaci nel prevenire la DV. Nessun dato supporta l’uso profilattico di carbone inattivato. Il subsalicilato di bismuto, preso come ingrediente (2 cpr ogni 6 ore/die) ha ridotto la incidenza della diarrea di circa il 60% in molti studi controllati. Effetti collaterali includono annerimento temporaneo della lingua e delle feci, nausea occasionale e stipsi e, raramente, ronzio negli orecchi. Non vi sono sufficienti dati disponibili per escludere un rischio al viaggiatore dall’uso di così larghe dosi di subsalicilato di bismuto per più di 3 settimane. Questo farmaco dovrebbe essere evitato da persone con allergia all’aspirina, insufficienza renale e gotta, e da quelli che assumono anticoagulanti, probenecid o methotrexato. In pazienti con IBD che già assumono salazopirina o 5-ASA dosi di subsalicilato di bismuto possono produrre concentrazioni sieriche tossiche di salicilati. Precauzioni dovrebbero essere usate nel somministrare subsalicilato di bismuto ad adolescenti e bambini con varicella o influenza per un rischio potenziale della sindrome di Reye. Il subsalicilato di bismuto non è stato approvato per i bambini al di sotto dei 3 anni. Dati controllati sono disponibili sul valore profilattico di altri numerosi farmaci non antimicrobici. L’Enterovioformio ed i relativi derivati idrossichinolonici alogenati (Mexaform) non sono utili nella prevenzione della DV, possono avere seri effetti collaterali neurologici, e non dovrebbero mai essere usati per la profilassi della DV. Studi controllati hanno indicato che una varietà di antibiotici quali doxiciclina, Bactrim, ciprofloxacina e norfloxacina (fluorochinolonici), quando assunti profilatticamente, sono stati efficaci nel prevenire la diarrea del viaggiatore nel 52% - 95% dei casi in numerosi paesi in via di sviluppo. Questi antibiotici possono essere assunti da pazienti con M.I.C.I. per la prevenzione della DV. La efficacia di questi agenti dipende comunque dal pattern di resistenza antibiotica dei batteri patogeni in ciascuna area di viaggio, e tale informazione è raramente disponibile. La resistenza ai fluorochinolonici è la meno comune, ma questa può cambiare man mano che il consumo di questi agenti aumenta nel mondo. Sebbene efficaci nel prevenire alcune cause batteriche di diarrea, gli antibiotici non sono efficaci nella diarrea di origine virale o parassitica.  I benefici dell’uso profilattico di una ampia varietà di farmaci quali doxiciclina, chinolonici, Bactrim in milioni di viaggiatori devono essere considerati e raffrontati ai potenziali svantaggi. I rischi considerati includono allergie ed altri effetti collaterali: rashes cutanei, fotosensibilità della pelle, disordini ematologici, sindrome di Steven-Johnson e colorazione dei denti nei bambini, così come altre infezioni che possono essere indotte dalla terapia antimicrobica, (come da antibiotici, vaginite da candida, enterite da salmonella). Per gli incerti rischi della somministrazione di questi antimicrobici, il loro uso profilattico non è raccomandato.

Sebbene sembri ragionevole usare antibiotici a scopo profilattico in certi gruppi ad alto rischio, quali viaggiatori immunodepressi o immunodeficienti nessun dato supporta questa pratica. Perciò agenti antimicrobici a scopo profilattico non sono raccomandati per i viaggiatori. Invece dati disponibili suffragano la raccomandazione che i viaggiatori siano istruiti nelle pratiche dietetiche quale misura profilattica. Questa raccomandazione è giustificata dagli eccellenti risultati del trattamento precoce della diarrea del viaggiatore come sarà sottolineato più avanti.

· TRATTAMENTO

Individui con DV hanno due maggiori disturbi: i crampi addominali e la diarrea. Molti agenti sono stati proposti per controllare questi sintomi, ma pochi sono stati provati essere efficaci in rigorosi studi clinici.

a) AGENTI NON SPECIFICI

Numerosi “adsorbenti” sono stati usati nel trattamento della diarrea. Per esempio carboni attivati sono stati trovati essere inefficaci nel trattamento della diarrea. Sono anche stati proposti preparati con lactobacilli e yogurt, ma nessuna evidenza supporta l’uso di questi trattamenti per la DV. Caolino e pectina sono state ampiamente usati per la diarrea. La combinazione sembra dare più consistenza alle feci ma non è stato dimostrato che riduce crampi e frequenza delle feci, né che accorcia il corso della diarrea.

Preparazione a base di salicilati di bismuto riducevano la frequenza delle feci ed accorciavano la durata della malattia in numerosi studi controllati con placebo. Il trattamento era limitato a 48 ore, con non più di 8 dosi nelle 24 ore. Pazienti con M.I.C.I. che già assumono salazopirina o 5-ASA e pazienti con insufficienza renale non devono assumere tali farmaci.

b) AGENTI CHE RIDUCONO LA MOTILITÀ INTESTINALE

Agenti che riducono la motilità intestinale sono ampiamente usati nel trattare la DV. Oppioidi naturali (codeina, tintura di oppio etc.) sono stati a lungo usati per controllare diarrea e crampi. Agenti sintetici quali difenossilato e loperamide, dati in dosaggi convenienti, risolvono temporaneamente la DV non complicata. Comunque questi farmaci dovrebbero essere usati con cautela in pazienti con M.I.C.I. e comunque evitati se la forma clinica di M.I.C.I. è quella grave per il rischio di una complicanza severa chiamata megacolon tossico. Questi farmaci dovrebbero essere interrotti se persistono sintomi per più di 48 ore; difenossilato e loperamide non dovrebbero essere dati a bambini al di sotto dei 2 anni.

c) TRATTAMENTO ANTIMICROBICO

I viaggiatori che sviluppano diarrea con tre o più scariche, in un periodo di 8 ore, specie se associata a nausea, vomito, crampi addominali, febbre o sangue nelle feci, possono beneficiare di un trattamento antimicrobico. Una malattia tipica di 3-5 giorni può spesso essere accorciata ad 1 giorno, se trattata con agenti antimicrobici efficaci. La efficacia della terapia antimicrobica dipenderà dall’agente eziologico e dalla sua sensibilità agli antibiotici. Gli antibiotici più efficaci sono il Bactrim, o la ciprofxloxacina (500 mg) presa due volte al giorno. Altri fluorochinolonici, quali norfloxacina e ofloxacina, possono egualmente essere efficaci come la ciprofloxacina. Minori effetti collaterali e minore resistenza batterica sono stati riportati con i fluorochinalonici più che con il Bactrim. Tre giorni di trattamento sono raccomandati, sebbene due giorni o meno possono essere sufficienti. Nausea e vomito senza diarrea non dovrebbero essere trattati con agenti antimicrobici. I viaggiatori dovrebbero consultare un medico più che curarsi da soli se la diarrea è severa e non si risolve in diversi giorni, se vi è sangue e/o muco nelle feci, o se vi è disidratazione con diarrea persistente.

d) LIQUIDI ORALI

Molti casi di diarrea sono di breve durata e richiedono solo integrazione di fluidi e sali, persi con le feci diarroiche. Tutto questo è meglio ottenuto con soluzioni reidratanti orali (sali di reidratazione orale della Organizzazione Mondiale della Sanità) (Tab. 1). 

Tabella 1   Composizione della soluzione reidratante orale della Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) per la diarrea del viaggiatore.

Queste soluzioni sono appropriate per trattare o prevenire la disidratazione. Pacchetti di sali per la reidratazione orale sono disponibili in negozi o farmacie in quasi tutti i paesi in via di sviluppo. Questi sali sono aggiunti ad acqua bollita o trattata. Le istruzioni sul pacchetto dovrebbero essere controllate attentamente per assicurare che i sali siano aggiunti ad un corretto volume di acqua. Una soluzione di sali dovrebbe essere consumata o eliminata entro 12 ore se tenuta a temperatura ambiente o 24 ore se mantenuta in frigorifero. Dovrebbero essere evitate bevande ghiacciate e liquidi imbottigliati non carbonati fatti con acqua di incerta qualità. Prodotti caseari aggravano la diarrea in alcune persone e dovrebbero essere evitati.

· BAMBINI CON DIARREA

Bambini di due anni o più piccoli sono ad alto rischio di contrarre la DV. Il più grave rischio del bambino con diarrea è la disidratazione. La disidratazione è meglio prevenuta dall’uso di soluzioni orali di sali della WHO in aggiunta ai pasti usuali. Le soluzioni di sali spesso sono vomitate. Ma se somministrate con cucchiaino in frequenti, piccoli sorsi questo non avviene. Bambini allattati al seno dovrebbero continuare ad essere allattati in questo modo.

Per bambini che si alimentano dalle bottiglie, dovrebbero essere somministrate formulazioni con scarso o senza lattosio. Bambini più grandi che ricevono alimenti solidi o semisolidi continueranno a ricevere la loro usuale dieta durante la malattia. Alimenti consigliati sono: cereali, yogurt, frutta, vegetali, amidi. Attenzione medica immediata è richiesta per bambini con diarrea che sviluppano segni di moderata o severa disidratazione (Tab.2), diarrea ematica, febbre più alta di 39°, o vomito persistente.

Tabella 2    Valutazione dei livelli di disidratazione nei bambini

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Giugno 2001