La Malattia di Crohn (MC) è una malattia infiammatoria cronica intestinale la cui eziologia è a tutt’oggi sconosciuta. Il processo infiammatorio che la caratterizza colpisce la parete intestinale a tutto spessore ed è potenzialmente in grado di interessare l’intero tubo digerente. La MC è una condizione cronica con un andamento clinico remissivo-recidivante, caratterizzato quindi da un’alternanza tra fasi di remissione, più o meno lunghe, e fasi di riacutizzazione più o meno marcata della sintomatologia. La triade sintomatologica caratteristica è costituita da dolore addominale, scariche diarroiche frequenti e calo ponderale talora anche significativo. L’intensità dei sintomi e la loro associazione dipendono essenzialmente dall’estensione e dalla localizzazione delle lesioni infiammatorie.

La terapia della Malattia di Crohn è essenzialmente di tipo farmacologico ed il suo principale scopo è quello di ottenere delle lunghe fasi di quiescenza della malattia ed una buona qualità di vita per il paziente. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti necessita, nel corso degli anni, di un intervento chirurgico. Costituiscono indicazioni all’intervento chirurgico per MC l’insorgenza di una complicanza, sia essa di natura settica, fistolosa o stenosante, ed il fallimento del trattamento farmacologico.

Le percentuali di pazienti che richiedono una terapia chirurgica non sono affatto trascurabili ed ammontano al 74 e 96% rispettivamente a 10 e 20 anni dalla diagnosi (1,2,3).

Purtroppo la chirurgia non costituisce una cura definitiva per la Malattia di Crohn e non è in grado di prevenire la recidiva a lungo termine. Infatti, una parte dei pazienti, nonstante siano già andati incontro all’asportazione di un tratto di intestino colpito dalla malattia, richiede nel corso dei successivi 5-10 anni ulteriori interventi chirurgici, in una percentuale che varia dal 16 al 53% a seconda degli autori (4,5,6) . La consapevolezza che la chirurgia non sia in grado di assicurare la guarigione ha sostanzialmente modificato l’approccio chirurgico nei confronti della Malattia di Crohn. Nel tempo si è infatti passati da una chirurgia basata sulle “resezioni radicali” con ampi margini di resezione indenni da malattia ad una chirurgia più conservativa costituita dalle stricturoplastiche e dalle resezioni di minima. La stricturoplastica permette “l’allargamento” di un tratto intestinale stenotico, senza che sia necessaria l’asportazione del suddetto tratto. Nel caso della resezione di minima, l’intervento consiste nell’asportazione del solo tratto intestinale sede della complicanza, lasciando in situ i segmenti adiacenti solo minimamente interessati dalla malattia ( vedere per una descrizione più dettagliata delle procedure chirurgiche l’articolo “La chirurgia nella malattia di Crohn” ). Tali tecniche consentono quindi il massimo risparmio intestinale possibile con lo scopo di evitare che il paziente vada incontro, nel caso di ripetuti interventi chirurgici, ad una sindrome da malassorbimento o addirittura alla sindrome da “intestino corto” (7,8,9). Nonostante lo scetticismo iniziale queste procedure di chirurgia conservativa, la cui caratteristica fondamentale è di lasciare in situ del tessuto colpito da malattia, hanno dimostrato nel tempo risultati paragonabili, in termini di morbidità perioperatoria e recidiva postoperatoria, a quelli della chirurgia resettiva “radicale” (10,11). Inoltre si è evidenziato che a livello del segmento intestinale malato, non asportato nel corso dell’intervento chirurgico, si ottiene, col tempo, una regressione macroscopica della malattia (12,13,14).

Negli anni sono state proposte numerose definizioni per inquadrare la recidiva nella Malattia di Crohn, sia essa di tipo clinico che di tipo chirurgico. Si è inoltre tentato di associare alla recidiva dei possibili fattori eziologici che, qualora presenti, aumenterebbero il rischio di tale evento. In realtà, lo stesso termine di “recidiva” andrebbe inteso più che altro come “riacutizzazione” di una condizione morbosa ad andamento cronico. La maggior parte degli autori considera oggi la recidiva chirurgica come la necessità di sottoporre il paziente ad un nuovo intervento chirurgico per la presenza di malattia di Crohn in fase attiva, non più controllabile con la terapia medica, o per risolvere una complicanza, sia essa di natura settica, fistolosa o stenosante.

Per quanto concerne il rischio di recidiva dopo chirurgia nella Malattia di Crohn sono stati pubblicati numerosi studi nei quali si è cercato di analizzare l’esistenza di possibili fattori di rischio, che, qualora presenti pongano il paziente in una categoria di soggetti a maggior rischio di sviluppare una recidiva di malattia. Tra questi potenziali fattori prognostici sono stati presi in considerazione il sesso, il fumo, la familiarità per malattie infiammatorie croniche intestinali, l’età di insorgenza e la durata della Malattia di Crohn, il tempo intercorso tra la diagnosi al primo intervento chirurgico, la localizzazione delle lesioni, il comportamento della malattia (fistolizzante o stenosante) e il numero di recidive chirurgiche alle quali il paziente era precedentemente andato incontro (15,16,17,18). L’analisi di queste variabili cliniche quali potenziali fattori prognostici di recidiva post-operatoria ha fornito risultati assai deludenti.

Tra i vari fattori prognostici considerati, il sesso era stato proposto come causa di rischio aumentato sia negli uomini che nelle donne, a seconda dei casi, ma studi successivi non hanno stabilito tale correlazione (19).

Circa il 10% dei pazienti affetti da MC hanno dei familiari affetti dalla stessa malattia, ma nessuno studio ha tuttora dimostrato una correlazione tra familiarità e tasso di recidiva a lungo termine (20).

La distribuzione in due età di massima incidenza della MC, intorno alla terza e sesta decade di vita, ha fatto supporre che la precoce età di insorgenza, e quindi la maggiore durata di malattia, potesse essere legata ad un maggior rischio di recidiva, ma anche in questo caso, il dato emerso da alcune casistiche scandinave non è stato confermato da altri autori (7).

Per quanto concerne la localizzazione della malattia, molti studi hanno dimostrato che il rischio di recidiva è elevato per le forme a localizzazione ileocecale, minore per le forme coliche ed intermedio per le forme ileali pure. Tuttavia, secondo la nostra esperienza, questo dato sarebbe notevolmente influenzato dal tipo di trattamento chirurgico effettuato. Infatti, se da un lato molti pazienti con localizzazione colica, dopo essere stati trattati con una proctocolectomia totale ed ileostomia, hanno tassi di recidiva inferiori rispetto ai pazienti trattati con colectomie segmentarie o colectomie subtotali e ileoretto anastomosi, dall’altro, l’avvento della chirurgia conservativa ha rimesso completamente in discussione l’opportunità di effettuare interventi tanto demolitivi (21).

Secondo alcuni autori esisterebbe una possibile suddivisione della MC in funzione del comportamento in una forma fistolizzante, con elevato rischio di recidiva, ed in una forma non fistolizzante o stenosante, con rischio significativamente inferiore. Al contrario, altri autori non sembrano riconoscere queste due forme patologiche distinte soprattutto per la presenza, in molti casi, di fistole concomitanti a stenosi che rendono di difficile inquadramento i pazienti (22).

I pazienti che hanno avuto una recidiva per MC sono stati indicati in letteratura come ad alto rischio per un’ulteriore recidiva dopo il secondo intervento e il numero di resezioni è stato proposto a sua volta come fattore di rischio. Tuttavia, studi con casistiche molto ampie hanno dimostrato che dopo ogni intervento non si verifica un aumento del successivo tasso di recidiva postoperatoria. In altre parole, dopo ogni intervento chirurgico, il rischio di dover essere sottoposti nuovamente ad un intervento non aumenta.

Come dimostrato in numerosi studi, la recidiva nella Malattia di Crohn non sembra influenzata dall’ampiezza dei margini di resezione e neppure in dipendenza del tipo di tecnica utilizzata, sia essa conservativa o resettiva (23,24,25).A tale proposito va infatti notato come la percentuale di ristenosi nei siti di precedenti stricturoplastiche sia basso, oscillando tra l’1,8 % ed il 5 %. La presenza di malattia lasciata in situ non pare quindi predisporre di per se alla recidiva postoperatoria, ma anzi, è possibile che si verifichi una sorta di regressione della malattia nel tratto colpito e sottoposto a stricturoplastica (10,11,26).Nella nostra esperienza, nessuno dei fattori considerati in precedenza dagli altri autori si è dimostrato correlato con un rischio di recidiva postoperatoria elevato eccetto per il sottogruppo di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico entro un anno dalla diagnosi di malattia rispetto a tutti gli altri pazienti. In questi soggetti il rischio di recidiva a 5 anni sarebbe circa del 44%, rispetto al 14% di tutti gli altri pazienti. L’intervallo temporale tra la diagnosi di Crohn e l’intervento chirurgico sembrerebbe costituire un fattore predittivo sull’aggressività della malattia, evidenziando un sottogruppo di pazienti in cui la precocità dell’intervento chirurgico risulta direttamente correlata al rischio di recidiva postoperatoria (8,27,28).

Un dato interessante emerso da varie casistiche riguarda infine l’abitudine al fumo. Come dimostrato da numerose casistiche il fumo aumenterebbe il rischio del singolo paziente di sviluppare una recidiva di malattia (29).

I dati emersi da tutti questi studi appaiono altamente discordanti e la conclusione che se ne ricava è che la Malattia di Crohn sia in realtà un’entità multifattoriale sulla quale agiscono sia determinate caratteristiche della malattia stessa, sia fattori legati al paziente che, infine, fattori ambientali. Di conseguenza, il rischio di recidiva non è probabilmente legato ad un singolo fattore, ma al contrario dipende dall’interazione di diversi fattori che possono cambiare da paziente a paziente ed interagire tra di loro in modo molto variabile. Appare quindi ancora difficile l’inquadramento del singolo paziente in una categoria specifica di rischio di recidiva dopo un intervento chirurgico. Pertanto, il modo attualmente più utile per trattare la malattia, qualora sia necessario l’intervento chirurgico, è quello, a nostro parere, di utilizzare delle tecniche di chirurgia conservativa, onde consentire al paziente il massimo risparmio possibile di tessuto intestinale in previsione di futuri, possibili, interventi chirurgici.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Luglio 2002

Approfondimenti :

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