La Malattia di Crohn fu riconosciuta come entità autonoma nel 1932 quando il Prof. B.B.Crohn, capo del dipartimento di gastroenterologia del Mount Sinai Hospital di New York la presentò al congresso annuale dell’ American Medical Association.

Il titolo della sua relazione era  “enterite terminale” e descriveva 14 casi di un processo infiammatorio segmentario dell’ultimo tratto ileale, che determinava una stenosi intestinale spesso complicata da perforazioni, ascessi e fistole. Nessuna terapia medica disponibile a quel tempo si era dimostrata efficace e la malattia era considerata guaribile in modo completo e definitivo con un intervento chirurgico di resezione.

Il Prof. Berg, chirurgo di riferimento del Prof. Crohn, trattò con resezioni ileo-coliche molto ampie (Figura 1) i primi casi osservati di malattia sia per motivi clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo operatorio. 

Successivamente, a causa di complicanze post-operatorie, preferì procedere in due tempi. Nel primo intervento si confezionava un by-pass con una anastomosi fra il tratto ileale sano a monte e il colon traverso (Figura 2), escludendo dal passaggio del contenuto intestinale il tratto patologico, che veniva lasciato in sede. Con questa modalità non solo si risolveva l’occlusione ma si migliorava il quadro anatomo-clinico locale e il paziente riprendeva ad alimentarsi con il ristabilirsi delle condizioni generali. A distanza di qualche settimana si procedeva al secondo intervento chirurgico durante il quale veniva asportato, insieme al tratto patologico, un segmento ileale “sano” molto ampio, che spesso superava i 60 cm.    

Nel 1945  Garlock e Crohn  pubblicarono una casistica di 164 pazienti  sottoposti per la maggior parte ad un intervento chirurgico di by-pass ed arrivarono alla conclusione che, non trattandosi di malattia neoplastica, l’intervento di by-pass poteva ottenere risultati non solo come palliazione temporanea ma anche come cura definitiva risolvendo il problema dell'occlusione intestinale. In quegli anni i pazienti si presentavano al chirurgo in condizioni generali particolarmente compromesse, spesso con malattia complicata da fistole, ascessi, occlusioni o peritoniti e questo spiega il perché gli interventi derivativi fossero privilegiati.

La scelta dell’intervento derivativo, più semplice e meno pericoloso, o resettivo, con una maggiore incidenza di insuccessi fu dibattuta fino agli anni ’50. E’ da ricordare che la chirurgia fino alla metà degli anni ’40 non disponeva di terapia antibiotica, non conosceva la possibilità di trasfusioni e non erano note tecniche di supporto parenterale e di correzione dell’equilibrio idro-elettrolitico.

Nel 1954 i chirurghi  della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo.

Questi risultati erano stati resi possibili dalla evoluzione e dal progresso tecnico della chirurgia legato all’avvento degli antibiotici e delle tecniche di supporto rianimatorie peri-operatorie.

Ancora più convincente era l’osservazione che lasciare in sede per un tempo indefinito un ileo patologico, escluso da una anastomosi tra l'ileo e il colon trasverso, sarebbe stato considerato un errore tecnico perché l’ansa esclusa diviene di per sé fonte di complicanze. Vi sono state, inoltre, segnalazioni di casi di carcinoma insorti proprio sull'ansa esclusa.

Per tali motivi già dalla fine degli anni ’50 le ampie resezioni furono considerate il procedimento di riferimento.

Nella pratica clinica quando il Prof. Heaton  del Walter Reed General Hospital di Washington si trovò ad operare il neo presidente degli Stati Uniti Dwight D. Eisenhover, che soffriva di ileite terminale da molti anni, fino ad arrivare ad una occlusione intestinale completa, scelse il procedimento più semplice cioè il by-pass ileo-trasverso latero-laterale e nel 1964, in un articolo pubblicato su Annals of Surgery si trovò a dover giustificare la sua scelta.

A distanza di tanti anni questa operazione viene citata come esempio di "malpractice", che, solo per una evenienza fortunata, fu seguita da un risultato favorevole.

La osservazione che un paziente operato, anche dopo una resezione considerata "radicale" con l'asportazione di un ampio tratto intestinale e di tutto il mesentere patologico, non poteva  essere considerato “guarito” poneva il problema della recidiva, che oggi è ancora considerata il punto cruciale nella scelta chirurgica.

In effetti la recidiva  e la constatazione che la Malattia di Crohn può colpire tutto l'intestino (nel 1960 il Prof. Morson, anatomo patologo inglese, identificò e descrisse l'esistenza della malattia anche nel colon), ha spinto in modo pressante nella ricerca clinica e farmacologica. Le recidive nei pazienti operati si manifestano quasi costantemente in sede pre-anastomotica e ciò ha fatto dubitare per lungo tempo che fossero il risultato di resezioni troppo limitate.

Nel 1980 due Autori, uno inglese Lee ed uno americano Pennington pubblicarono che la percentuale di recidive dopo resezione era sovrapponibile sia che l'anastomosi venisse eseguita su tessuto sano che  su tessuto interessato microscopicamente dalla malattia.

Dalla considerazione che la comparsa di recidiva sembra essere indipendente dalla entità della resezione e che, in alcuni pazienti, multiple resezioni possono rendersi necessarie nel corso degli anni (con il rischio che l'intestino tenue residuo diventi troppo corto per svolgere la sua funzione), è nato il concetto di "risparmio intestinale".

Ciò ha portato da un lato a codificare le resezioni "regolate", cioè con un margine di sicurezza adeguato ma non ampio e dall'altro ad utilizzare tecniche conservative, che consentono di lasciare in sede il tratto patologico, correggendo il restringimento cicatriziale provocato dalla malattia ( tecnica della stricturoplastica, Figura 3). La tecnica è applicabile solo in casi selezionati e più spesso viene associata negli interventi di resezione con l'intento di ridurre l'entità del tessuto da asportare.

Più recentemente è stata praticata in casi specifici la chirurgia per via laparoscopica con risultati molto incoraggianti ma ancora con qualche perplessità legate alle caratteristiche stesse della malattia.

Poche sono le patologie intestinali che possono presentare situazioni complesse e, a volte, imprevedibili come la Malattia di Crohn, richiedendo al chirurgo una notevole versatilità ed esperienza per la loro soluzione.Concludendo questo breve resoconto è necessario riconoscere che l'evoluzione della terapia chirurgica della Malattia di Crohn non è ancora completa. La ricerca clinica e scientifica su questa malattia sono  estremamente fiorenti e lo dimostrano l'elevato numero di pubblicazioni presenti sull'argomento nella letteratura mondiale.

Articolo pubblicato su "NOI A.M.I.C.I." del Dicembre 2000

Approfondimenti :

1. Fazio VW, Aufses AH Jr .Evolution of surgery for Crohn's disease : a century of progress.  Dis.Colon Rectum 1999; 42 : 979-988